河南省工伤保险辅助器具异地配置（更换）核定表.docx

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附件12-7河南省工伤保险辅助器具异地配置（更换）核定表单位名称:姓名性别年龄社会保障号联系人联系电话联系地址伤残部位配置辅助器具确认书编号首次配置时间首次更换时间上次更换时间工伤建档时间批准异地往返城市出发城市：到达城市：核准类型配置更换劳动能力鉴定委员会确认的辅助器具配置项目序号产品名称产品编号主要部件和材料要求最高支付限额最低使用年限12根据工伤保险4为：年月日年月日浦助器具配置管理办法等有关规定，本人或家属自愿选择的异地.辅助器具配置机构用人单位意见（印章）经办人：审核人：年月日社会保险经办机构意见同意按确权的辅助器具项目异地配正或更换，所需费用按矮河南为工伤保险辅助器具纪H录及相关现定扰行O经办人：审批人：年月日备注