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1、最新SMFM孕产妇脓毒症指南解读孕产妇脓毒症是指妊娠、分娩、产褥期或流产后因感染引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管升压药来维持平均动脉压（MAP）65mmHg以及血清乳酸浓度2mmolLo脓毒症和脓毒性休克属于医疗紧急情况，是孕产妇死亡的重要和可预防的原因。本次美国母胎医学会总结了有关孕产妇脓毒症的相关研究信息，并结合2021年SSC（拯救脓毒症运动:脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南），旨在为妊娠期和产后脓毒症的管理提供最新指导。孕产妇脓毒症的概述在非妊娠人群中，脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分较基线上升2分可诊断为脓毒症
2、（表1）。但由于妊娠和产后的正常生理变化（如血容量增加、心输出量增加、外周血管扩张等）以及分娩时的影响（麻醉、产后出血等），使得脓毒症的现有定义无法解释正常妊娠的生理变化，因此使用非妊娠标准时可能会发生脓毒症的过度诊断或诊断不足：一方面：孕期和产后生命体征参数正常范围与异常范围重叠，并且缺乏关于在此期间用于筛查和诊断脓毒症的标准的研究，可能导致假阳性诊断；另一方面：产科医生习惯了正常妊娠时出心率增快或白细胞增多，可能对脓毒症的症状反应不足。因此建议临床医生对妊娠或产后患者在疑似或确诊感染过程中出现无法解释的终末器官损伤，无论是否存在发热，考虑诊断脓毒症（推荐1,推荐等级：1C）。表L序贯器官衰
3、竭评分（SOFA）呼吸系统Pa(L/FiO：,mmHg(kPa)400(53.3)400(53.3)300(40.0)200(26.7)+机械通气1501501005020胆红素111Rdl,(mol1,21.21.92.05.96.011.9I2.OL-心血管系统中枢神经系统(20)MP70mnH(2O-32)MP70mmHg（33IOD多巴胺：5或多巴酚丁联（任何剂）（102-201）多巴胺；.115.（，或肾上腺素3或去甲用上除素.1（204）多巴胺或胃上腺素或去甲肾上除素0.格拉斯哥昏迷表评分分肾脏1513-11IOT26-96肌mg111(/1mol4.9L,尿量(mld)(110)
4、110-170)(171-299)(300-440)500(440)200注：儿茶酚胺类药物给药剂量单位为M。（依min）.给药至少I屁格拉斯奇百迷量表泮分苑图为313分.分数越高代表神经功能越好.孕产妇脓毒症的识别早期发现妊娠期和产后脓毒症是降低严重并发症和死亡率的关键。指南建议将妊娠期脓毒症和脓毒性休克视为医疗紧急情况，并立即开始治疗和复苏（推荐2,推荐等级：最佳实践）。实现早期发现的第一步是对患者进行教育，让她们了解孕产妇脓毒症的紧急警告信号，并在怀孕早期与患者建立信任，使她们能够没有担忧地向医生进行反馈。同时建议医院和卫生系统使用带有脓毒症筛查工具和指标的妊娠脓毒症质量改善程序（推荐3
5、,推荐等级：1B）。目前已有多种妊娠专用的早期预警工具如改良产科预警评分系统（ModifiedObstetricEarlyWarningScoringSystems,MOEWS）、产科改良SOFA（omSOFA）评分，但均具有局限性，因此建议机构制定自己的程序和方案来识别孕产妇脓毒症，避免单独使用单一筛查工具（推荐4,推荐等级：1B）。孕产妇脓毒症的处理1.初步处理如果病史或体格检查支持可能存在脓毒症不伴休克，建议3小时内进行评估，包括：病史、临床检查、感染性和非感染性原因的检测，以及对类似脓毒症的病症（例如糖尿病酮症酸中毒、肾上腺危象、胰腺炎、过敏反应、心肌病）的立即治疗；如果病史和体格检查
6、支持脓毒症伴休克，建议在1小时内进行评估，实验室检查包括：全血细胞计数、培养（血、痰、尿等）、血清乳酸水平、肝肾功、凝血功能、动脉血气和外周血涂片等。建议对可能患有脓毒症的孕产妇进行检测，以评估感染性和非感染性原因导致危及生命的器官功能障碍（推荐5,推荐等级：最佳实践）；只要抗生素的使用没有实质性的延误，在开始抗菌治疗前，要对怀疑或确诊为脓毒症的孕妇或产后患者进行感染原因评估，包括适当的微生物培养（推荐6,推荐等级：最佳实践）。同时建议对疑似或确诊脓毒症的孕妇或产后患者进行血清乳酸水平检测（推荐7,推荐等级:1B）O需要特别提出的是产科医生在解读乳酸结果时需要慎重，因为乳酸2mmolL提示可能
7、存在脓毒症，但产时乳酸2mmolL是常见的，一些健康孕产妇在分娩后期乳酸可能4mmolLo如果仅仅是在分娩时乳酸升高，要保持密切监测，考虑补充液体以降低乳酸水平，复查乳酸。2.抗菌治疗2.1抗菌药物的启动早期给予适当抗菌药物是降低脓毒症患者死亡率的关键干预措施。在与脓毒症有关的孕产妇死亡研究中发现即使在确诊后，73%的患者开始使用的抗生素覆盖范围不足。因此建议对于脓毒性休克或极有可能发生脓毒症的孕产妇，建议最好在发现后1小时内进行经验性广谱抗菌药物治疗（推荐8,推荐等级：1C）。由于目前的研究结果显示降钙素原引导的方案在孕妇或产后患者抗生素启动中没有作用，与单独使用临床评估相比，不推荐联合PC
8、T评估抗菌药物的启动时机。2.2抗菌药物的选择由于导致孕产妇脓毒症的感染通常是多种微生物感染，因此最初的抗菌药物选择应涵盖厌氧和需氧革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌；对于感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的脓毒症或脓毒性休克孕产妇，使用具有能有效覆盖MRSA的广谱药物;如果有MDR高风险，建议使用2种不同类型的抗菌药物对革兰氏阴性菌进行覆盖。2.3抗菌药物的调整对患有不同感染（例如尿路感染和菌血症）的非产科患者进行的较短疗程与较长疗程的随机试验表明：较短疗程与较长疗程一样有效，且不良反应较少。最新的SSC指南建议每天评估抗菌药物的降级，一旦确定了病原体或临床有所改善，就应缩小并集中广谱抗生素的
9、覆盖范围。2.4感染源的控制建议在诊断出妊娠期脓毒症后，建议快速识别或排除感染源，并在有需要时进行紧急感染源控制（推荐9,推荐等级：最佳实践）。例如去除残留的妊娠组织或引流脓肿；如果怀疑感染源来自血管内通路装置，建议在建立替代通路后立即移除该装置；原则上应采用最有效且生理紊乱可能性最小的干预措施（例如，经皮引流优于更广泛的手术），但如果是坏死性软组织感染，需要进行广泛的清创，包括在怀疑或确诊子宫肌层感染或坏死的情况下进行子宫切除术。3.液体复苏如果出现低血压或灌注不足，液体复苏应作为初始干预的一部分。建议在脓毒症并发低血压或疑似器官灌注不足时，最初3小时内静脉给予1-2L晶体溶液（推荐10,推
10、荐等级：1C）。由于胶体液导致肾损伤、凝血机制异常等，且价格较高，羟乙基淀粉和明胶与急性肾损伤和死亡率增加有关，因此推荐使用晶体溶液作为一线液体，用于孕妇和产后脓毒症或脓毒性性休克患者的复苏（推荐11,推荐等级：1B）;建议不要使用羟乙基淀粉或明胶进行复苏（推荐12,推荐等级：1A）o同时建议在动态前负荷测量的指导下，对患者对液体复苏的反应进行持续.详细的评估（推荐13,推荐等级：1B）,如被动抬腿试验脉压变化等等。4.血管活性药物对于没有液体反应或不适合进一步液体复苏的低血压患者（如肺水肿患者），需要使用血管升压药和正性肌力药物来增加血压和心脏收缩力。推荐将去甲肾上腺素作为妊娠期和产后脓毒性
11、休克的一线血管升压药（推荐14,推荐等级:1C）O血管活性药物管理流程见图2,特别强调对于脓毒性休克患者，建议在外周静脉通路建立后立即使用血管活性药物，而不是在中心静脉通路开通后才使用。图L血管活性药物的管理；使用去甲肾上腺素作为一线血管升压药对脓毒性休克患者使用血管升压药目标MAP65mmHgI考虑有创性动脉血压监测;1I如果中心通道尚不可用;；考虑外周启动血管升压药物：I一一一JI,I；如果MAp不足，尽管使用了低至中等剂量去甲用上腺素I!l-n；考虑加用抗利尿激素!l,1,II;如果心功斛碍伴持续灌注不足，尽餐容N和血压正常Ij考虑加!用多巴酚丁胺或改用肾上腺素；III5 .补充治疗全身
12、性的糖皮质激素可加速休克的缓解，建议对持续需要血管升压治疗的孕妇或产后脓毒性休克患者使用静脉使用糖皮质激素（推荐15,推荐等级：2B）。持续需要血管升压治疗指去甲肾上腺素或肾上腺素025mgkg-1min-1至少4h,糖皮质激素的典型方案是氢化可的松200mgd（50mgq6h）o由于脓毒症和脓毒症休克发生静脉血栓栓塞的风险增加，建议在妊娠和产后脓毒症休克患者中使用药物性VTE预防（推荐16,推荐等级：1B）,推荐使用低分子肝素。建议合并脓毒症的危重妊娠患者在血糖水平180mg/dL（10mmolL）时开始胰岛素治疗（推荐17,推荐等级：2C）,目标血糖值为810mmolL.目前不推荐的治疗有：多粘菌素B血液灌流或血液透析等其他血液净化技术、静注免疫球蛋白、静注维生素C、碳酸氢钠治疗乳酸血症。6 .终止妊娠首先需要明确的是，除了羊膜腔感染外，脓毒症本身并不是终止妊娠的直接指征。治疗主要目标应该是对孕妇有益的血流动力学支持治疗和适当的感染源控制的抗菌治疗。在大多数情况下，复苏改善孕妇血流动力学可以改善子宫胎盘灌注和胎儿状况。但是，如果怀疑或确认脓毒症来源于子宫，无论胎龄如何，建议及时分娩或排出子宫内容物以实现感染源控制（推荐18,推荐等级：1C）。
