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1、有机产品认证调查表（有机产品加工）申请单位（盖章）：法人/负责人（签字）：申请日期：年月日贵州奥博特认证有限公司地址：贵州省贵阳国家高新区长岭南路31号国家数字内容产业园1楼邮编：550008电话：0851-87102226传真：0851-87102229注意事项1 .本表适用于食品及饲料加工。2 .本表无法人（负责人、内检员）签字和单位盖章均视为无效。3 .本表涂改后无确认章（或签字）无效。4 .本表应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰。如无某项目内容时应戈U表示，若因故无法填写时，应注明原因。5 .填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。第一部分基本情况1、加工场所加工厂名称加
2、工厂地址/邮编联系人电话/手机加工厂面积(m2)员工人数2、生产组织模式2. 1加工厂性质：口国有口私营口股份公司口其他，请描述：2.2 申请认证单位与加工场所的关系：口自有口委托加工口其他，请描述：2.3 产品类型口食品加工口饲料加工3、有机产品生产历史此前是否通过其他认证机构的有机认证？口是否如是,认证机构名称：证书有效期：一.此前是否被拒绝通过有机认证或被撤销过认证证书？口是否如是，认证机构名称：被拒绝/撤销认证原因：其他补充说明的重要问题4、加工场所环境围栏类型II围栏高度(In)加工场所所处位置类型：口城市口乡村口食品工业园区其他：加工场所周边是否存在污染源？口是口否如是，何种污染源
3、：采取何种措施防止污染风险：加工场所是否符合所在国家及行业部门有关规定并具有相关资质？口是口否5、加工场所内的其他情况除了申请的产品外，同一加工场所是否还加工常规产品？口是否如是，请列出常规产品名称：有机产品和常规产品是否共用同一生产线？口是否清描述在原料运输、加工及储藏各环节中进行隔离与管理，避免混滔污染的措施。口从空间上隔离（不同的加工设备）口从时间上隔离（相同的加工设备,不同的加工时间段）口其他措施：第二部分加工1、加工配料、投入产出1.1加工配料概况注：1、如原料品种较多，请另附表格；2、如食品添加剂、加工助剂和营养强化剂等品种较多，请另附表格。配料名称来源有机来源是否涉及转基因？原料
4、口是口否是口否口是否是口否口是口否口是否辅料（包括食品添加剂、加工助剂和营养强化剂等）口是口否口是否口是否口是否口是否口是否口是否是口否加工用水加工过程中是否涉及加工用水？口是口否水源：口市政供水口公司井水口山泉水口其他：水在加工过程中的作用：口配料口加工助剂口蒸煮口冷却口运输产品清洁有机产品口清洁设备口其他用途：食用盐是否符合GB2721食用盐卫生标准？口是口否口不涉及1.2投入、产出统计注：产品较多，清另附表格。产品名称：有机配料（包括原料、添加剂、加工助剂等所有投入物质）出成率（%）成品量（吨）原料、添加剂、加工助剂名称在终产品中所占比例（）用量（吨）产品名称：有机配料（包括原料、添加剂
5、、加工助剂等所有投入物质）出成率（%）成品量（吨）原料、添加剂、加工助剂名称在终产品中所占比例（）用量（吨）产品名称：有机配料（包括原料、添加剂、加工助剂等所有投入物质）出成率（%）成品量（吨）原料、添加剂、加工助剂名称在终产品中所占比例（）用量（吨）2、工艺流程及工艺条件2.1 列出产品加工过程中所采用的处理方法及工艺：口机械口冷冻口加热口微波口烟点口微生物发酵工艺口提取口浓缩口沉淀口过滤口辐射其他：2.2 详述各申报产品的加工工艺流程图（体现所有涉及的加工环节，包括从原料验收至成品出库全过程）：2.3 如果采用了提取工艺，请列出所使用的溶剂：口不涉及口水口乙醇口动植物油口醋口二氧化碳口氮口
6、竣酸口其他：2.4 如果采用了浓缩工艺，请列出浓缩方法：口不涉及口蒸发浓缩口真空浓缩口冷冻浓缩其他：2.5 加工过程中是否使用过滤材料？口是口否如是，请说明其材质该过滤材料是否可能被有害物质渗透？口是否口不涉及3、卫生管理及有害生物防治加工场所内常见的有害生物：口鼠口蚊蝇等昆虫小型动物口鸟类其他：采取何种管理措施来预防有害生物的发生？口消除有害生物的孳生条件口防止有害生物接触加工和处理设备口通过对温度、湿度、光照、空气等环境因素的控制，防止有害生物的繁殖其他：使用何种设施或材料防治有害生物：口杀虫灯防虫网口粘鼠板湿度控制口中草药口其他：加工过程中是否使用消毒剂？口是口否口捕鼠笼口挡鼠板温如是，
7、使用何种物质：口乙醇次氯酸钙口次氯酸钠二氧化氯其他：O口过氧化氢，4、污水排放和加工废弃物处理方法5、包装、贮藏、运输5.1包装说明所用包装材料材质说明：是否使用包装填充剂？口是口否如是，请列出：口二氧化碳口氮口其他：包装物或容器是否接触过禁用物质？口是否如是，请描述物质名称：是否在申请认证的加工场所外对产品进行二次分装或分割？口是口否5.2贮藏与运输仓库名称仓库属性储藏能力（吨）自有仓库外租仓库列出原料、半成品、成品储藏方法常温口气调口温度控制口干燥口湿度其他：仓库是否为有机专用？是否如否，请说明避免混杂存储方法：第三部分标识与销售1、标识口不涉及1.l是否计划在获证产品或者产品的最小销售包
8、装上加施有机认证标志、有机码？ 是否如是，请选择加施的方式：口购买使用有机产品防伪标签口申请自行印制2、销售口不涉及在产品销售时采取何种措施保证有机产品的完整性和可追溯性： 避免将有机产品与非有机产品混合 避免将有机产品与禁用物质接触口建立有机产品的购买、运输、储存、出入库和销售等记录 其他（请说明）：第四部分管理体系1、文件控制1.1 提交的质量管理体系文件是否为最新有效版本？是口否1.2 是否能确保在使用时可获得适用文件的有效版本？口是口否1.3 是否保存了有效的有机生产记录？是口否2、资源管理姓名职务职位是否了解或熟悉国家有机标准要求任职年限生产管理者口不了解口了解口熟悉口掌握一内部检查
9、员II不了解口了解熟悉掌握一声明我在此声明，在我个人的经历、知识和能力范围内，本调查表中所填写并反映的所有加工和经营的情况都是真实的、准确的。我在此认同，后续必要的现场检查（包括抽样检测，查验原始记录及票据）是为了验证符合有机产品标准的需要。同时我也知道，即使本调查内容经审查得到通过，并不意味着申报产品通过了有机产品认证。负责人（签字）：;内检员（签字）：请将完整的表格和支持文件按下列地址提交给OBT,并保留本调查表和其他支持性文件的副本:贵州奥博特认证有限公司地址：贵州省贵阳国家高新区长岭南路31号国家数字内容产业园1楼邮编：550008联系电话：0851-87102226传真：085L87102229网址：WWW,obt-您希望OBT在什么时间为贵单位提供实地检查认证服务?日期：
