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1、消化道黏膜下肿瘤流行病特征及内镜治疗原贝h适应症、禁忌症和切除方式选择消化道黏膜下肿瘤(SMT)是起源于黏膜肌层、黏膜下层或固有肌层的隆起性病变，也可以是腔外病变。随着医疗技术的发展，传统的手术治疗方案己经逐步步入微创治疗时代，例如腹腔镜手术、机器人手术，但是在临床中，可以发现手术并非适用于所有患者。流行病特征(1) SMT在消化道各部位的发病率不均衡，胃是SMT最好发部位。消化道各部位的发病不均，以上消化道为多。其中，2/3发生在胃部,其次是食管、十二指肠和结肠。(2) SMT的组织病理学类型复杂，但大多SMT为良性病变，仅少部分表现为恶性。SMT包括异位胰腺组织等非肿瘤性病变和肿瘤性病变。
2、在肿瘤性病变中，胃肠道平滑肌瘤、脂肪瘤、布氏腺瘤、颗粒细胞瘤、神经鞘瘤和血管球瘤等多表现为良性，仅少于15%的可表现为组织学恶性。SMT中胃肠道间质瘤和神经内分泌肿瘤是具有一定的恶性潜能的肿瘤，但这取决于它的大小、位置和分型。SMT的发生部位与病理分型相关：a、平滑肌瘤是食管常见的SMT病理类型，占食管SMT的60%-80%,好发于食管中下段；b、胃SMT病理类型较为复杂，以GIST、平滑肌瘤和异位胰腺较为多见，胃SMT中，GIST最常见于胃底和胃体，平滑肌瘤通常在贲门和胃体上部，异位胰腺和脂肪瘤多见于胃窦部；c、在十二指肠降部和球部，脂肪瘤和囊肿较为多见；d、下消化道SMT中，在结肠以脂肪瘤
3、为主，而在直肠以NET为主。(3)通过CT和MRI对肿瘤进行分级、治疗和预后评估，对怀疑潜在恶性或瘤体较大(长径2cm)的SMT,建议CT和MRI评估。包括CT和MRI在内的其他影像学手段对SMT的诊断也具有重要意义，能直接显示肿瘤发生的部位、生长方式、病灶大小、形态、有无分叶、密度、均质性、强化程度以及边界轮廓等，并能发现胃肠壁是否增厚及增厚的程度。更重要的是，这些影像学检查能发现病灶邻近结构有无侵犯以及周围腹膜、淋巴结和其他脏器有无转移，是临床对肿瘤进行分级、治疗和预后评估的主要方法。(4)不推荐对可通过常规内镜联合EUS确诊的良性SMT,如脂肪瘤、囊肿和异位胰腺等进行组织取样。对怀疑恶性
4、的病变或常规内镜联合EUS无法对病灶良恶性进行评估时，可采用EUS引导细针穿刺抽吸术/活检术、黏膜切开活检)等进行活组织取样从而进行术前病理评估。鉴于EUS-FNA的局限性和后续对内镜切除手术的影响，对于符合内镜下手术适应证者，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可在内镜治疗技术成熟的单位，由经验丰富的内镜医师直接内镜下切除，无需获取术前病理诊断。任何一种术前获取病理标本的方式都具有侵入性，会损伤黏膜或造成与黏膜下组织粘连，从而增加手术难度，还可能增加出血穿孔、肿瘤播散等风险，因此术前活检不一定是必要的，尤其对于可通过常规内镜结合EUS确诊的SMT,如脂肪瘤、囊肿和异位胰腺等，无需组织取样。内镜下治
5、疗(1)治疗原则：没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变，有治疗必要的均适合进行内镜下切除。完整切除肿瘤可以最大限度降低肿瘤残留和复发风险。内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则，切除过程中应保证瘤体包膜完整。(2)适应症：对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤，特别是对于术前评估肿瘤长径2cm疑似GIST且复发转移风险低并可能完整切除的可内镜下切除；对于肿瘤长径2cm的疑似低风险GIST,术前评估除外淋巴结或远处转移者，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可考虑在内镜治疗技术成熟的单位由经验丰富的内镜医师开展内镜下切除。有症状(如出血、梗阻)的SM
6、To术前检查怀疑或病理证实良性，但患者不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者。(3)禁忌症：明确发生淋巴结或远处转移的病变。对于部分明确发生淋巴结或远处转移的SMT,为获取病理需大块活检，可视为相对禁忌证。经过详细的术前评估，确定为一般情况差、无法耐受内镜手术者。脂肪瘤、异位胰腺等良性病变一般不会引起疼痛、出血、梗阻等症状。而当SMT表现为糜烂、溃疡，或短时间内迅速增大时，其为恶性病变的可能性增加。(4)切除方式的选择：内镜圈套切除术：对于较为表浅、术前EUS和CT检查确定突向腔内且通过圈套器可以一次性完整切除的SMT,可采用内镜圈套切除。内镜黏膜下挖除术(endosco
7、picsubmucosalexcavation,ESE)：对于长径三2cm的SMT或术前EUS和CT等影像学检查确定肿瘤突向腔内，内镜圈套切除困难的SMT,可行ESEoESE沿用了内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)及内镜黏膜切除术的技术习惯，常规在肿瘤周边采用环形掀盖切口以切除覆盖在SMT上方的黏膜，充分暴露肿瘤，达到保留肿瘤完整性、提高手术根治性、降低术中并发症的目的。对1.5cm肿瘤，可达到100%的完全切除率。经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术：对于食管、贲门、胃体小弯、胃窦和直肠等易于建立隧道部位的固有肌层来源SMT,横径3.5cm者，ST
8、ER可作为首选的治疗方式。STER是在经口内镜下食管括约肌切开术基础上发展而来的一项新技术，也是ESD技术的延伸。STER治疗SMT的整块切除率达84.9%97.5%o内镜全层切除术：对于难以建立隧道部位的SMT或肿瘤最大横径3.5cm不适合STER者，肿瘤突向浆膜下或部分腔外生长、术中发现瘤体与浆膜层紧密粘连而无法分离者可选用EFTR进行内镜下治疗。EFTR后妥善缝合穿孔部位是EFTR成功的关键。为了准确评估肿瘤复发风险及减少肿瘤播散风险，不建议在EFTR过程中对切除的肿瘤标本进行切割后取出。如确需分块取出瘤体，则需先修复穿孔，以减少肿瘤种植播散风险。一些缝合方法有金属夹缝合术、吸引-夹闭缝
9、合、网膜垫缝合技术、尼龙绳结合金属夹的荷包缝合方法、耙状金属夹闭合系统、OverStitch缝合等新型技术修补消化道损伤和处理出血等等。(5)术后相关并发症：术中出血：导致患者血红蛋白下降20g/L以上的出血。预防术中大量出血，在手术过程中黏膜下注射要充分，可使较大血管显露，有利于电凝止血。术中出血可使用各种切开刀、止血钳或金属夹等治疗，剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性止血。术后出血：术后出血表现为呕血、黑粪或便血等，严重者可有失血性休克的表现，多发生于术后1周内，但也可出现于术后24周。术后出血往往与术后血压控制不佳、胃酸对残留血管的腐蚀等因素有关。此外，术后出血与病变的部位也有一定关系
10、，多见于胃窦部和低位直肠。迟发性穿孔：通常表现为腹胀、腹痛加重、腹膜炎体征、发热，影像学检查有积气或积气较前增多。多与创面缝合不佳、过度电凝、过早起床活动、过早进食、血糖控制不佳、胃酸对创面的腐蚀等因素有关。a、创面大、深或者创面出现裂隙样改变，术后应适当延长卧床时间及禁食时间、胃肠减压（下消化道术后患者置肛管引流）；b、对于糖尿病患者应严格控制血糖；对于穿孔较小、胸腹腔感染程度较轻者，给予禁食、抗感染、抑酸等治疗；c、对于积液者可进行胸腔闭式引流、腹腔穿刺置管等保持引流通畅；d、经保守治疗感染无法局限或合并严重的胸腹腔感染，则应尽早行外科腹腔镜手术探查，行穿孔修补、腹腔引流术。气体相关并发症
11、：包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸和气腹等。术中皮下气肿（表现为面部、颈部、胸壁和阴囊等气肿）和纵隔气肿（胃镜可发现会厌部肿胀）常无需特殊处理，气肿一般会自行消退。术中发生严重气胸手术过程中气道压力超过20InmHg（InImHg二0.133kPa）,Sp0290%,行急诊床旁胸片证实者，予胸腔闭式引流后，常可继续手术。术中明显气腹者，通过气腹针于右下腹麦氏点穿刺放气并留置穿刺针至术毕，确认无明显气体排出时再拔除。消化道瘦：因内镜手术造成的消化液经过漏道流入胸腔或腹腔。常见食管纵隔瘦和食管胸腔瘦等，一旦疼出现，行胸腔闭式引流等，保持通畅引流，并给予充分的营养支持，必要时可采用金属夹及各种闭合器械,或全覆膜可回收支架等方式堵塞屡口。严重者需及时外科手术干预。3、术后管理(随访)(1)良性病变：病理提示为良性病变如脂肪瘤、平滑肌瘤，无需强制规律随访。(2)无恶性潜能SMT：如lcm且分化良好的直肠NET,一般病程良好，术后常规随访。(3)低恶性潜能SMT：如低风险GIST,需在治疗后每612个月进行EUS或影像学评估，再按照临床指示进行处理。(4)中高恶性潜能SMT：如术后病理证实为3型胃NET,长径2cm的结直肠NET及中高风险GIST,应行完整的分期并强烈考虑追加治疗(手术、放化疗、靶向治疗)。方案的制订要基于多学科会诊，以个体为基础。
