XX中医药大学附属医院医嘱管理制度.docx

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1、XX中医药大学附属医院医嘱管理制度一、医嘱的概念和种类(一)医嘱的概念:医嘱即医师在医疗活动中下达的医学指令,是医师根据患者病情需要拟定的有关治疗、检查和护理的书面嘱咐,由医护人员共同执行。(二)医嘱的分类:医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱(分为长期备用医嘱和临时备用医嘱)。二、医嘱书写的基本要求(一)医嘱的内容:包括日期、时间、床号,患者姓名、病情程度、护理级别、陪护要求、隔离种类、饮食、体位,药物名称、剂量、用法、时间,各种治疗、检查、术前准备,医师签名、护士签名等。(二)医嘱下达的内容及起始、停止时间应由具有执业医师资质的主管医师书写,并签医师全名。(三)医嘱下达的内容应准确、清晰、

2、每项医嘱要求只包含一个内容,并注明下达时间,且时间应具体到分钟。(四)已下达的医嘱不得随意涂改;需要取消时,应使用红色钢笔标注“取消”字样,并用红色钢笔在签字栏内签全名。(五)一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时,执行护士应复诵一遍,经医生确认无误后方可执行,双人核对药物名称、剂量,确认给药途径并正确用药。保留用过的安颉,抢救结束经双人核对后弃去。抢救结束6小时内医生须补录所下达的口头医嘱,护士应及时签执行时间和执行人姓名。(六)不具备执业医师资质的实习、进修医师开具的医嘱,应由带教医师逐项审核,确认无误后签名。(七)医嘱中可以使用医药行业通用的简化用语和外文缩

3、写,但不得使用化学元素符号及各种“自造”代号。(A)药品及制剂名称、使用剂量应以中华人民共和国药典及卫生部(省、市卫生厅局)颁发的药品标准为准(药品通用名及商品名同时书写);药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写,并注明单位;明确用药方法(口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等),剂量,速度和每日用药次数。(九)医师未下达医嘱时,护士一般不得给患者进行医疗处理,但在抢救急危重患者,且医师暂时不在抢救现场的紧急情况下,护士可针对病情,按照医疗护理操作规范临时给予必要的应急处理,应做好相关记录并及时向医师报告。三、医嘱单的概念和种类(一)医嘱单是医师下达医嘱的记录单,也是医护人员共同执行医嘱及核查

4、医疗行为的重要依据。医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单,医师按执行时间将医嘱分别书写在长期医嘱单和临时医嘱单上,执行部分由护士负责填写。(二)医嘱单的内容:1.长期医嘱单项目包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱的内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。2.临时医嘱单项目包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、临时医嘱的内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。四、长期医嘱和临时医嘱的书写要求及格式按照XX省中医病历书写规范(2021年版)执行。(一)关于医嘱书写问题的规范1 .医嘱的开具必须有具有执业医师资质并在本院执业的医师开具,实习医师、未办理集团内处方权的进修医师、外请会诊专家等均无开具医嘱资质,若需开具医嘱需经主管医师审核签字后方能生效。2 .值班护士可以拒绝执行无资质医师开具的医嘱,抢救情况下也得由上级医师口述,实习医师复述并记录,护士再次复述核对后方可执行,抢救结束后由上级医师及时补签字(必要时护士应保留药物包装物)。3 .住院患者医嘱中的药物名称书写应与门诊处方要求相同,即应同时书写药品的通用名和商品名,规格、剂量、用法等书写均应严格执行处方管理办法之规定。

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