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1、*省县级特色专科申报书申报单位（盖章）：申报专科名称：联系人：联系电话：主管部门：*省卫生健康委一、基本信息医院名称医院类别综合口专科医院等级（）级（）等地址医院是否公立口是口否.申报专科负责人电子邮箱开放床位数特色专科床位数临床科室平均床位数近两年是否有二级及以上且负主要或完全责任医疗事故/重大负面舆情事件是口否基本条件特色专科发展基本情况介绍（300字左右）（包含特色专科业务发展方向、专科范围、诊疗特色、优势专科病种的技术水平和服务能力等）二、组织管理（一）特色专科发展扶持政策特色专科整体实力说明（包含医院扶持特色专科发展政策、具体措施、管理制度，以及与特色专科相关的人员、设备等）近3年医
2、院对特色专科经费投入情况年度投入金额（万元）主要用途合计（二）特色专科发展规划特色专科发展规划（包含特色专科发展规划、重点发展方向及目标、工作举措、实施情况等）（三）信息化管理系统医院电子病历应用等级测评等级国家信息安全等级保护等级信息化建设情况介绍三、人员设备专业技术人员整体实力的说明（包含人员总数、年龄构成、职称构成、学历构成情况、人员专业技术获奖情况等）（一）特色专科负责人姓名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称所学专业事专年艮从本业B专业方向联系电话电子邮件专业工作简灾E（在特色专科发展、诊疗技术等方面的见解，取得的成效）（二）特色专科医师队伍职称结构人员类别总计人数职称结构（%）
3、正高级副高级中级初级医师护士技师药师（三）特色专科设备1、特色专科专用设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况设备先进性口省内先进口市内先进口省内先进口市内先进口省内先进口市内先进2、相关科室配套设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况四、医疗服务能力1、医疗服务能力情况说明（包含特色专科门诊量，出院情况，优势病种等）：医疗服务能力指标名称2020年2021年2022年特色专科门诊量特色专科出院人次特色专科诊疗区域外患者比例（）特色专科临床诊疗情况介绍（300字以内，主要包括使适宜医疗技术开展情况等）开展健康教育、指导患者自我健康管理情况说明（300字以
4、内）五、医疗质管理医院医疗质量管理组织及岗位职责落实情况（300字以内）医院医疗质量管理制度制定及落实情况（300字以内）特色专科所在科室医疗质量管理组织及落实情况（300字以内）特色专科质控指标设置及落实情况（300字以内）特色专科随访制度及落实情况（300字以内）六、教学培训1、专业技术人员继续教育培训年度参加人数是否全员完成口是口否口是口否是口否2、专业技术人员岗位培训情况举办年度培训内容培训范围参加人数专技人员培训比例3、人员进修或规培情况人员姓名培训内容培训时间主要方向引导优质医疗资源一F沉情况（包含对口支援、专科联盟、远程医疗协作等）七、真实性声明:本人对所提供的*省县级特色专科申报资料真实性负责。专科负责人（签字）：法定代表人（签字）：单位盖章（公章）：日期：八、所在县（市、区）卫生健康委审核意见审核意见：单位盖章（公章）：日期：九、省辖市卫生健康委审核意见审核意见：单位盖章（公章）:日期：
