个人健康申报表.docx

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个人健康申报表1、姓名:身份证号码:2、性别:口男女3、报考岗位:4、近14天内居住地址:5、目前健康码状态:口绿码口黄码口红码6、近14天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状:口是口否7、近14天内曾去过医院就诊:口是(如是,诊断疾病:)口否8、宁波考生:是否去过宁波外其他地区:口是口否如是,请填写具体地区:;乘坐交通工具返甬:火车口飞机口大巴车口自驾口其他非宁波考生:抵甬方式:火车口飞机口大巴车口自驾口其他乘坐时间:;车次/航班号座位号:;9、近14天内是否有以下情况:9.1健康码不全是绿码:口是口否9.2国内高、中风险地区旅居史:是口否9.3境外旅居史:口是口否9.4与境外返甬人员有过接触史:口是口否9.5香港、澳门旅居史:是口否9.6与新冠肺炎相关人员(确诊病例、疑似病例、无症状感染者)有过接触史:口是口否9.7最近是否做过核酸检测是口否如做过检测,结果为:阴性口阳性既往新冠肺炎确诊病例、无症状感染者口是口否手机号:申报人(签字):申报日期:2022年月日1 .国内高、中风险地区实行动态调整,具体以国家卫生健康委发布通知为准;2 .申报人员请如实填报以上内容,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。

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