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1、4034GIPChineseGeneralPractice2015Y61863专题研究社区2型糖尿病自我管理三位一体模式探究刘波，张剑敏，王博，周尊海【摘要】目的探究以政府部门主导、社区医疗机构支撑、社区组织协作的三位一体模式的2型糖尿病自我管理效果。方法2013年28月在长白新村街道社区共选取符合纳人与排除标准的2型糖尿病患者845例。以三位一体模式为平台，居住地居委会为单位，将患者通过计算机简单随机抽样法以1520例分到糖尿病自我管理小组。采取定期授课、定期指导和定期互动的方式，对患者进行糖尿病自我管理指导。比较干预前后患者糖尿病核心知识知晓率、健康生活基本知识知晓率、健康生活方式行为形成
2、率、血压、体质指数、空腹血糖水平、理想血压控制率、空腹血糖水平控制率。结果全程参与糖尿病自我管理小组患者815例，全程参与率964%(815845).共发放调查问卷815份，回收有效问卷815份，有效回收率为100.0%。糖尿病核心知识知晓率和健康生活基本知识知晓率干预后均高于干预前，健康生活方式行为形成率干预后高于干预前(P0.05).干预后患者收缩压、舒张压、体质指数、空腹血糖水平均低于干预前，理想血压控制率、空腹血糖控制率均高于干预前(P0.05)结论糖尿病自我管理三位一体模式可以有效控制2型糖尿病发展，具有一定的推广价值。【关St询】糖尿病，2型；自我管理；三位一体模式；社区卫生服务【
3、中图分类号】R587.11文献标识码】Adoi:10.3969yj.issn.l007-9572.2015.33.004刘波，张剑敏，王博，等.社区2型糖尿病自我管理三位一体模式探究J.中国全科医学，2015.18(33):4034-4038.1.iuB.ZhangJM.WangB,etal.Investigationoftrinityself-managementmodeofpatientswithtype2diabetesincommunityJ.ChineseGeneralPractice,2015,18(33):4034-4038.InvestigationofTrinitySelf-
4、managementModeofPatientsWithType2DiabetesinCommunityLIUBo,ZHANGJian-min,WANGBo,etal.ChangbaiCommunityHealthServiceCentenShanghai2(XX)93,China(AbstractObjectiveToexploretheeffectsofthetrinitymode,whichisleadedbygovernmentaldepartmentswiththesupportofcommunitymedicalsettingsandthecoordinationofcommuni
5、tyorganizations,intheself-managementofpatientswithtype2diabetesinChangbaiCommunity.MethodsFromFebruarytoAugustin2013,Weenrolled845patientswithtype2diabeteswhoaccordedwiththeinclusionandexclusioncriteriafromChangbaiCommunity.Withthetrinitymodeastheplatformandwitharesidentialcommitteeasaunit,every15to
6、20patientswereassignedintoadiabetesself-managementteam.Regularlectures,guidanceandinteractionwerecarriedouttoprovideguidanceontheself-managementofthepatients.Comparisonwasmadein(heawarenessrateofcoreknowledgeaboutdiabetes,theawarenessraleofbasicknowledgeabouthealthylife,(herateofhealthylifestyle,blo
7、odpressure,BMI,fastbloodglucose,idealrateofbloodpressurecontrolandfastbloodglucosecontrolratebetweenbeforeandafterinte,ention.ResultsThenumberofpatientswhoattendedthewholecourseofself-managementwas815witharateof96.4%(815845).Atotalof815questionnairesweredistributed,and815questionnaireswerereturnedwi
8、thaneffectivereturningrateof100.0%.Theawarenessrateofcoreknowledgeofdiabetesandtheawarenessrateofbasicknowledgeabouthealthylifeafterinterventionwerehigherthanthosebeforeintervention(P0.05),andtherateofhealthylifestyleafterinterventionwashigherthanthatbeforeintervention(P0.05).Systolicpressure,diasto
9、licpressure,BMI,fasibloodglucoselevelafterinterventionwerelowerthanthosebeforeinterveniion(P0.05),and(heidealbloodpressurecontrolrateandlastbloodglucosecontrolraleafterinterventionwerehigherthanthosebeforeintervention(P0.05).ConclusionTheguidanceontheself-managementofdiabetesbasedonthetrinitymodeise
10、ffectiveforthecontroloftype2diabetesandisworthpromotion.【KeywordsJDiabetesmellitus,type2;Self-management;Trinitymodel:Communityhealthservices基金项印上海市卫生局科研课0度金资助项目(20134470)作者单位：200093上海市杨浦区长白社区卫生服务中心(刘波，张剑敏)；杨浦区中心医院内分泌科同济医学院全科医学系GE博，周尊海)通信作者：周尊海，200093上海市杨浦区中心医院内分泌科同济医学院全科医学系；EFIai1:ZhOUZUnhai5008CGI
11、PilI国宝科医寻2015年“月MIS*第33期随着经济的高速发展，各种增加糖尿病患病风险的生活方式使我国糖尿病患病率持续上升1。2010年中国成年人口的糖尿病患病率达IL6%2,较2007年增加2200万，达1.14亿人，而其中约93%为2型糖尿病3。在上海，糖尿病患病率仅次于高血压和骨质疏松4,由糖尿病及其并发症导致的就医需求上升和医疗成本增长，对患者生活质量和社会资源负担造成严重影响。糖尿病自我管理对血糖水平控制及其并发症防治的有效性和可行性已经得到国外大量研究证实，而我国糖尿病自我管理起步较晚，目前仍存在干预模式被动，患者对自我管理技能需求低、依从性差、参与率低，缺乏有效的评价工具，缺
12、少社区多部门协作等问题6。因此，要有效提高糖尿病自我管理的效果，就要充分发挥政府部门和社会组织在宣传、招募和动员上的优势，整合政府资源、医疗资源和社会公共资源，探索协作模式共同为糖尿病自我管理服务。本研究旨在通过政府、医疗机构和社会组织的三方合作，积极、主动且有效地提高糖尿病自我管理的效率和效果，同时通过提升基层政府对社区健康管理的投入，提高基层政府社区健康管理的参与度，为社区开展糖尿病等慢性病的防治管理提供新的方法，也为基层政府有效开展社区居民健康管理奠定基础。1对象与方法1.1 1纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄在20岁以上，居住在长白社区26个月患者；（2）按照1999年世界卫生组织（
13、WHO）糖尿病诊断标准确诊2型糖尿病患者，并纳入社区卫生服务中心管理；（3）意向征询自愿参加患者。排除标准：（1）1型糖尿病患者；（2）糖耐量受损患者和空腹血糖受损患者。1.2 研究对象2013年28月在长白新村街道社区共选取符合纳入与排除标准的2型糖尿病患者1729例。其中2013年2月为宣传招募期，2013年38月为糖尿病自我管理小组活动期。1.3 方法1.3.1 实施模式采取以政府部门主导、社区医疗机构支撑、社区组织协作的三位一体模式，即政府负责项目运行资金的提供、场地的租借、制度的配套及多部门协调；社区医疗机构负责方案的制定、项目的实施和技术的支持；社区组织（居委会）负责宣传、招募和后
14、勤。1.3.2 宣传招募在干预前由长白新村街道和长白社区卫生服务中心提供和制定统一格式的意向征询单，由经过培训的居委会卫生干部通过电话和上门方式逐一对纳入社区卫生服务中心糖尿病管理的患者进行宣传和意向征询，征询内容包括是否知晓健康自我管理、是否愿意参加、愿意参加的形式、不愿参加的原因、希望得到的帮助等10项内容，由社区卫生服务中心负责汇总。1.3.3 糖尿病自我管理小组的建立为了更好的提供糖尿病防治知识与技能，方使社区医生的管理，提高患者学习自我管理的效率，以“l+1+l+x”的结构模式（即1名社区医师、1名负责人、1名组长、若干糖尿病患者），先根据居住地居委会将患者分成15个大组（长白社区共
15、15个居委会），再细分成34个小组。分组原则：如1个居委的招募患者20例，则不再分组；如1个居委的招募患者20例，则通过计算机简单随机抽样法以1520例分组。其中社区医师负责专业授课和糖尿病自我管理技能指导；居委会干部为糖尿病自我管理小组负责人，负责糖尿病自我管理小组成员日常活动的组织联络和资料收集；组长由糖尿病自我管理小组成员推选，协助负责人工作。老年活动室为糖尿病自我管理小组活动主要场所。1.3.4 资源库的建立（1）资料库建立：由社区卫生服务中心，市、区爱卫办和杨浦区疾病控制中心合作，编制调查问卷、授课教材、活动记录手册、宣传读物等相关资料。（2）人才库建立：聘请二级医院内分泌科主任、杨
16、浦区疾病控制中心公共卫生主治医师为专家组成员。1.3.5 活动内容1.3.5.1授课课程内容：什么是糖尿病五驾马车之饮食篇五驾马车之运动篇五驾马车之血糖监测糖尿病的生活篇和糖尿病十个关键词。课程安排：每月第1周开展1次，每节课时间控制在45in以内。要求社区医师课前进行备课，课后对患者进行小测验。1.3.5.2互动活动活动内容：采用参观、竞赛、咨询等形式，围绕2型糖尿病防治、健康生活方式为主题。活动安排：每月第2周开展1次，每次互动时间不限。要求患者签到和留照片。活动持续5个月。1.3.6调查问卷和评价指标1.3.6.1 问卷调查对全程参与糖尿病自我管理小组的患者进行问卷调查，调查内容包括：患者基本情况、糖尿病核心知识（正常空腹血糖水平、糖尿病血糖水平、服药后血糖水平、
