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1、常熟市医疗保障定点零售药店协议管理申请表申请单位:申请时间:药店名称统一社会信用代码单位社保编号法定代表人公民身份号码主要负责人公民身份号码经营方式连锁口单体口注册资金（万元）注册地址经营范围联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行银行账号银行开户名连锁公司或母公司名称员工数量职工总数（不含实习生）人其中：在职参保人,退休（返聘）人。药学专业人员共人,其中：执业药师人,药师人。医保管理人员共人，其中：专职人,兼职人。营业（实用服务）面积ma房屋产权自有口租赁口剩余租期月经营药品品种数种（不含中药饮片）上年度（本年度开业以来）营业情况合计营业额（万元）药品营业额（万元）纳税额（万元）申请单位意
2、见我单位自愿承担常熟市基本医疗保险服务，申请成为医疗保障定点零售药店，并对以下事项作出承诺：1 .承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。2 .承诺本零售药店诚信经营，具备良好的商业道德，机构法人及法定代表人、企业负责人或实际控制人无失信行为；不存在以下情况：（1）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任（2）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任（3）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年
3、（5）国家、省、市规定的其它不得申请纳入医保定点的情形。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3 .如签订医保协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求，规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。申请单位盖章法定代表人签字：年月日填表说明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、零售药店提交本申请表时，要携带以下材料：1 .药品经营许可证、营业执照复印件；2 .零售药店法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；3 .常熟市市零售药店员工名册及人员参保信息（附表1）;4 .常熟市零售药店药学专业人员名册（附表2）；5 .药学专业人员资格证、注册证及其劳动合
4、同复印件；6 .常熟市零售药店医保专（兼）职管理人员名册（附表3）及其劳动合同复印件；7 .与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本：医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；8 .负责计算机管理、软件维护等信息管理工程技术人员名册（附表4）9 .计算机及网络设备清单（附表5）；10 .经营药品品种价格清单（附表6）；11 .纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；12 .申请单位江苏省法人公共信用信息一体化查询报告原件（可至常熟市香山北路9号政务服务中心2楼134号社会事务综合窗口查询）；13 .法定代表人、企业负责人或实际控制人江苏省自
5、然人公共信用信息一体化查询报告原件（可至常熟市香山北路9号政务服务中心2楼134号社会事务综合窗口查询）；14 .零售药店所处地理方位图、房屋权属证书复印件,租赁的需另行提供租房协议书复印件。备注：上述材料均需加盖申请单位公章。附表1常熟市零售药店员工名册序号姓名性别身份证号码岗位专业技术参保状态人员参保编号参保单位合同类型劳动合同（劳务协议）期限1自一年月一日至一年月日2自一年月日至一年月日3自一年月日至一年月日4自一年一月H至年一月05自年月0至年月06自年月日至一年月0注：岗位：填写人员岗位，如营业员、质量负责人等；专业技术：填写人员持有的专业技术证件，如执业药师（执业中药师）、主任药师
6、、副主任药师、主管药师、药师（士）等；参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费；参保编号、参保单位：退休人员不需填写，在职人员填写个人编号及参保单位；合同类型：固定期、无固定期。单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市零售药店药学专业人员名册序号姓名性别身份证号码药学服务资质资格证书编号执业注册地123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日注：1.本表填写执业药师（执业中药师）、药师等药学专业技术人员情况；2.药学服务资质填写主任药师、副主任药师、主管药师、药师（士）、执业药师等。常熟市零售药店医保专（兼）职管理人员名册序号姓名性别身份证号码岗位专职或兼职主要职责123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市零售药店信息管理人员名册序号姓名性别身份证号码岗位主要职责123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市零售药店计算机和网络设备清单序号设备名称型号数量备注12345678单位名称（盖章）：申报时间年月日常熟市零售药店经营药品品种价格清单序号药品品种名称剂型数量价格备注合计品种数（）种123456单位名称（盖章）：申报时间年月日
