人员健康信息申报及防疫承诺书.docx

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人员健康信息申报及防疫承诺书尊敬的学员:您好!欢迎您参加云浮市应急管理局举办的学习辅导班。为保障学员生命安全和身体健康,确保辅导班的安全进行,请所有学习人员知悉、理解、配合、支持我局的防疫措施和要求,如实逐项填报本份参训人员健康信息申报及防疫承诺书,学习期间出示“粤康码”和“行程卡”o如需要帮助,请随时与我们联络,谢谢!姓名:性别:身份证号:本人参训前常住住址:1.本人过去14天内,是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。是否2 .本人是否曾确定为确诊/疑似病例或无症状感染者。是口否3 .本人过去14天内,是否从外省、市返云。是否4 .本人过去21天内,是否从境外(含港澳台)返云。是否5 .本人过去14天内,是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。是否6 .共同居住家庭成员中是否有上述1至5的情况。是口否是否7 .是否提供48小时内核酸阴性证明。是口否本人已知悉云浮市应急管理局考核期间防疫要求。在此郑重承诺:本人在参训期间,已如实逐项填报个人健康状况,提交和现场出示的所有防疫材料(信息)均真实、有效,积极配合和服从防疫相关检查监测,无隐瞒或谎报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控信息。如违反相关规定,自愿承担相关责任、接受相应处理。本人签名(指模):填写日期:年月日(报到当日)有效联系电话:

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