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1、透析病人营养不良临床表现、营养评估管理及护理措施营养不良营养不良是指摄入能量和/或营养物质的不足、过度或失衡，包括营养过剩和营养不足。蛋白质能量消耗是机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等。项目诊断标准生化指标白蛋白38gL前白蛋白30Omg/L总胆固醇2.59mmol/L肌肉量减少肌肉量丢失：3个月内5%或半年内10%上臂肌围下降：参照人群上臂围中位数10%体重变化BMI22kgm2(65岁以下),23kgr112(65岁以上)非预期体重下降：3个月内5
2、%或半年内10%体脂百分比V10%饮食不足蛋白质摄入不足(DPI0.8gkgid-i)至少2个月能量摄入不足(D日25kcaMg-d-i)至少2个月导致营养不良因素透析患者容易发生营养不良，造成营养不良的因素有很多，如蛋白质-能量摄入不足、营养物质丢失过多、蛋白质分解代谢增强等。分类蛋白质-能量摄入不足营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强尿毒症本身 尿毒症毒素蓄积 系统性炎症 内分泌激素紊SL 代谢性酸中毒 病生理因素 社会心理因素 各种药物副作用蛋白尿 尿毒症毒素蓄积 系统性炎症 内分泌激素紊乱 代谢性酸中毒透析相关因素 透析不充分 腹透液影响胃肠蠕动 腹透液影响葡萄糖吸收透析丢失蛋白质和氨基
3、酸透析不充分,血透液内毒素和透析膜的生物不相容性醋酸盐透析液合并症糖尿病、心血管疾病病、胃肠道疾病、各部位感染、手术和创伤透析营养管理和护理1）营养监测营养不良可用下列多种方法进行监测，然后进行综合分析:膳食调查餐次食品名称原料重量（g）水、饮（mL）地点早餐加餐中餐加餐晚餐加餐零食人体测量评估项目详细内容身高/体重男性标准体重二（身高cm100）0.9（kg）女性标准体重二（身高Cm-IoO）Xo.9（kg）-2.5（kg） 实际体重占理想体重60%,严重营养不良 实际体重占理想体重60-80%,中度营养不良 实际体重占理想体重80-90%,轻度营养不良 实际体重占理想体重90-110%,正
4、常 实际体重占理想体重IIo20%,超重 实际体重占理想体重120%,肥胖BMl二体重（kg）身高（m）F营养不良：18.5kgm2BMI标准范围：18.5-23.9kg/m2超重：24kgm2肥胖：28kgm2上臂围测量方式：沿肩峰（锁骨的肩峰端）与尺骨鹰嘴连线中点水平绕上臂1周的长度为上臂围。取左（或右）上臂背侧肩峰与尺骨鹰嘴连线的中点上方2cm处，测量者用左手拇指和食指将被测部位皮肤和皮下脂肪组织捏起呈皱褶夹提起来，用皮褶测量计测量。肱三头肌营养正常：标准值90%皮褶厚度 轻度体脂消耗：80%-90% 中度体脂消耗：60%-80% 严重体脂消耗：60%上臂肌围上臂肌围（mm）=上臂（mm
5、）-3.14三头肌皮褶厚度（mm）;国际标准25.3cm（男）、23.2cm（女） 营养正常：标准值的90% 轻度肌蛋白消耗：80-90% 中度肌蛋白消耗：60-80% 重度肌蛋白消耗60%握力男性28kg女性18kg生化指标血清白蛋白是透析患者死亡的强预测因子。在接受维持型血液透析的CKD5D期成人患者中，血清白蛋白可作为住院和死亡的预测指标，血清白蛋白水平较低，风险较高。低蛋白血症作为评估营养不良和预测血液透析患者生存率的重要因素。生化指标半衰期评价标准临床意义白蛋白(gL)20天轻度30-35中度25-30重度25反映机体慢性营养状况，不宜用于评价短期治疗效果前白蛋白(gL)转铁蛋白(g
6、L)1-2天8天轻度0.15-0.25中度0.10-0.15重度0.10轻度1.5-2.0中度1。1.5重度1.0能敏感地反映短期蛋白质营养状况，但容易受到多种因素影响能及时反映内脏蛋白的急剧变化，但容易受到疾病和体内铁含量影响胆固醇(mmolL)3天2.7为营养不良当存在肝病、胃肠丢失或使用降胆固醇药时无效SGA评分量表分类A级B级C级1.体重下降近6个月内体重无下降，或近6个月体重下降10%,但近1月内体重又恢复近6个月内体重持续性下降达510%近6个月体重下降10%2.饮食改变无或较少摄食量减少；或呈流质饮食摄食量严重减少；或呈饥饿状态3.胃肠道症状无消化道症状轻度消化道症状持续2周重度
7、消化道症状持续时间2周4.活动能力无限制正常活动受限；或虽不能正常活的但卧床或坐椅时间不超过半天活动明显受限，仅能卧床或坐椅子；或大部分时间卧床，很少下床活动5.应激反应无发热近3天体温波动在37C39C之间体温39O（Z持续3天以上6.肌肉萎缩无轻度-中度重度7.皮下脂肪丢失（肱三头肌皮褶厚度、TSF）无轻度-中度重度8.踝部水肿无轻度-中度重度营养评估结果：上述8项中，至少5项属于C或B级者，才可分别判定重或中度营养不良。2）营养治疗透析患者容易发生营养不良，造成营养不良的因素有多种，比如能量或蛋白质摄入不足、营养物质丢失过多、蛋白质分解代谢增强。饮食和营养处方是慢性肾脏病治疗的重要组成。
8、依据营养评估和诊断结果，个体化制定能量、蛋白质摄入方案、酮酸制剂补充和能量营养剂补充。3）营养教育可分为两个阶段：第一阶段是指导患者理解摄入充足能量和蛋白质的重要性，以及如何在日常饮食中实现这一目标；第二阶段则是在监测患者重点生化指标后提供相关的饮食建议和用药指导，帮助患者更好地管理他们的饮食，从而改善患者预后。4）运动康复除营养管理，运动康复对MHD患者的临床获益是值得挖掘的。运动康复有利于提高患者心肺耐力、改善肌力和肌肉容积、降低心血管疾病风险、提高生活质量、改善蛋白质能量消耗及炎症状态、延缓CKD进展、改善临床预后。有氧运动训练降低MHD患者死亡风险降低心血控制有氧联合抗阻运动对VOzPeak影响显著管病风险血压运动训练增缓解焦改群有氧运动训练提高加肌肉容枳虑抑郁营养状况MHD患者生活质质运动训练可以提高MHD患者的运动耐量肌肉力量、柔韧性贫血运动训练改善睡眠质状和疲劳评分5）信息化数据维护营养管理在治疗中扮演重要角色，医护人员通过分析患者病历信息、用药医嘱、辅助检查和透析和治疗方案等数据信息，快速全面了解患者情况。对这些信息进行定期评估和管理有助于医生及时调整患者透析方案，优化治疗效果。
