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1、镇海蛟川金丰（中国）机械工业有限公司“57”一般高处坠落事故调查报告2023年5月7日13时30分左右，位于镇海区蛟川街道金丰（中国）机械工业有限公司的喷漆车间内，外协单位蛟川义成补漏维修部清扫人员在喷漆房顶部进行积尘清理过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失165万元。事故发生后，区领导带领相关部门负责人迅速赶赴事故现场，了解事故救援情况，并就事故救援、调查处理等工作作出指示，并按相关规定向上级部门报送了事故信息。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）相关规定，经镇海区人民政府同意并受其委托，由区应急管理局牵头，成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、
2、蛟川街道组成的事故调查组，对该起事故进行调查，并邀请区监委派员参加。事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。调查认定，镇海蛟川金丰（中国）机械工业有限公司57一般高处坠落事故是一起因外协单位负责人安全意识淡薄，擅自组织未取得高处作业操作证人员违规进行登高作业，且现场管理不到位；发包单位相关部门、人员节假日安全管理缺位，隐患排查治理不认
3、真不负责，造成安全隐患未能及时消除而导致的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位和人员情况1.宁波市镇海区蛟川义成补漏维修部（以下简称：义成维修部），统一社会信用代码：923*内*05,注册于2020年6月28日，经营者：王进杰，组成形式：个人经营，类型：个体工商户，经营场所：浙江省宁波市镇海区蛟川街道清水浦渔基路绿顺房产297-1幢5室，经营范围：一般项目：住宅水电安装维护服务；房屋、管道、墙面保养、维修、清洁，屋面防水，涂料施工、防腐保温。2 .金丰（中国）机械工业有限公司（以下简称：金丰公司），统一社会信用代码:913*1C,成立于1994年10月13日，法定代表人：张於正
4、，总经理（负责人）：曾盛明，类型：有限责任公司（台港澳与外国投资者合资），住所：宁波市镇海经济开发区，注册资本：壹仟叁佰贰拾万美元，经营范围：锻压机械及其零配件、周边设备，自行车、汽车、摩托车零组件、行车及其零组件的制造、组装、维修、租赁；金属冲压件、锻压件、冷热锻品冲压件、锻造毛坯件的制造、组装，维修及自产产品出租。3 .王进杰，系事故喷漆房积尘清理工作负责人，义成维修部经营者，男，汉族，1974年1月30出生，住址：浙江省宁波市镇海蛟川街道银凤晓月70号楼304,身份证号：320*38o4 .曾盛明，金丰公司总经理（负责人），男，汉族，1952年9月5日出生，台湾居民来往大陆通行证：009
5、48341o5 .江海林，系事故当日代理值星官，金丰公司电气课配线组长，男，汉族，1983年2月7日出生，住址：浙江省宁波市镇海区蛟川街道临江小区11幢404室，身份证号：362*Ho6 .冯煜，系外协单位管理负责人，金丰公司管理（总务）课课长,男，汉族，1973年9月28日出生，住址：浙江省宁波市镇海区蛟川街道银凤晓月5幢501室，身份证号：5H*59o7,胡林，系事故喷漆房维修保养负责人，金丰公司生技课副课长，男，汉族，1987年1月25日出生，住址：浙江省宁波市镇海区骆驼街道碧水莲晴小区，身份证号：330*12o（二）现场勘验情况发生事故的喷漆房位于喷漆车间西侧第一间，死者掉落位置位于喷
6、漆房西南角，地面残留一滩血迹和一顶黄色安全帽。喷漆房屋顶距离地面高度约7.8米，破开的洞口长约4.2米、宽约1.9米。事故现场示意图法9ISJes3因CS（三）项目情况金丰公司为吸取417武义和418长峰医院火灾事故教训，安管员谢拥军于2023年4月23日召集冯煜、胡林、王进杰等各课及外协单位负责人参加喷漆作业及消防安全管理工作会议，会上提出为确保安全近期需对喷漆房积尘进行清扫，由生技课负责与王进杰对接清扫事宜，但未明确清扫时间和范围。金丰公司与义成维修部于年初已签订2023年度的零星维修工程协议书及外来作业（施工）安全管理协议书。同年5月7日13时，王进杰在未通知金丰公司任何相关人员的情况下
7、，擅自安排冉瑞芳、郑德波、仲勇等无高处作业操作证人员对喷漆房顶部的积尘进行清理。（四）死者情况仲勇，男，汉族，1975年12月24日出生，住址：四川省苍溪县五龙镇三会村3组35号，身份证号：510*51,系义成维修部2023年临聘人员。二、事故发生经过及应急处置情况5月6日上午，王进杰从喷漆房工作人员处了解到5月7日下午喷漆房不进行生产，遂通知冉瑞芳、郑德波、仲勇、徐峰四人于5月7日下午进行喷漆房积尘清扫工作。王进杰出于做好清扫工作的目的，考虑到喷漆房顶部自2020年改造以来从未清理，同时要求对喷漆房顶上方也要清扫。5月7日12时30分左右，王进杰及其员工5人陆续进入金丰公司，但未在门岗进行登
8、记，也未告知冯煜、胡林等相关人员。13时左右，冉瑞芳、郑德波按照王进杰的安排到喷漆房顶上方清扫油漆粉尘，仲勇去仓库拿粉尘收集袋子并准备按照王进杰的安排上喷漆房顶交给冉瑞芳、郑德波。王进杰带着徐峰到装配车间为设备补漆，未在现场进行监护管理，也未派专门人员对作业现场进行监护管理。13时30分左右，仲勇在未佩戴安全绳的情况下沿着前面2人的路线攀爬至喷漆房顶部，踩到喷漆房顶部的非承重岩棉板，不慎随岩棉板一同从高7.8米的房顶跌落至地面。在喷漆房工作的装配间员工黄果听到响声，发现有人坠落后，立即向他人呼救，王进杰赶到现场后拨打110、120，随后120急救车将仲勇送至镇海中医院，伤者经医院抢救无效死亡。
9、三、事故原因经事故调查组调查分析，认为导致本起事故发生的具体原因如下：(一)直接原因1.仲勇，安全意识淡薄，缺乏高处作业的相关知识和能力，违反高处作业相关规定，在未取得高处作业操作证、未按规定配备使用安全防护装备的情况下，登上喷漆房房顶，不慎踩到房顶非承重岩棉板，从房顶坠落至地面，经抢救无效死亡。(二)间接原因1.义成维修部经营者王进杰，安全意识淡薄，在未通知金丰公司相关人员的情况下，擅自组织未取得高处作业操作证的冉瑞芳、郑德波、仲勇三人开展喷漆房顶上方积尘清扫工作，作业现场监护管理缺位、安全防护用具配备不到位，且安排的作业人员缺乏高处作业的相关知识和能力。2.金丰公司未认真履行安全生产主体责
10、任。主要负责人及相关部门和人员未有效落实对外协单位的安全生产管理职责，节假日期间的安全生产统一协调管理流于形式，且未能及时发现和制止义成维修部人员违反高处作业相关规定的违规行为。四、事故责任及处理建议（一）建议免于追究责任的人员仲勇，安全意识淡薄，违反高处作业相关规定，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于仲勇已在事故中死亡，建议免于追究责任。（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员王进杰，义成维修部经营者，喷漆房清扫工作现场负责人，组织无高处作业操作证人员进行高处作业，作业现场监护管理缺位、安全防护用具配备不到位，对事故的发生负有直接管理责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。（三）建议追究行政责
11、任的单位和人员1.金丰公司未认真履行安全生产主体责任。节假日期间的安全生产统一协调管理流于形式，且未能及时发现和制止义成维修部人员违反高处作业相关规定的违规行为，对本起事故的发生负有管理责任，建议宁波市镇海区应急管理局对其依法进行行政处罚。2.曾盛明，金丰公司总经理，未正确履行企业主要负责人安全生产管理职责，督促下属部门和人员履职不到位，对本起事故的发生负有领导责任，建议宁波市镇海区应急管理局对其依法进行行政处罚。（四）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员1,江海林，事故当日代理值星官，未有效履行工作职责，未能及时发现并消除喷漆车间内存在的外协人员违规进行高处作业的事故隐患，对本起事故发生负
12、有责任，建议金丰公司按规定予以处理，并将结果报宁波市镇海区应急管理局备案。2 .冯煜，外协单位管理负责人，金丰公司管理(总务)课课长，未能严格按照公司管理制度对外协单位人员进行管理，未能有效督促外协单位人员遵守公司各项规章制度，对本起事故发生负有责任，建议金丰公司按规定予以处理，并将结果报宁波市镇海区应急管理局备案。3 ,胡林，喷漆房维修保养负责人，金丰公司生技课副课长，对喷漆房清扫工作安排不够严谨，未能及时告知喷漆房清扫作业存在的安全风险，也未能及时掌握外协单位人员进入喷漆房作业的情况，对本起事故发生负有责任，建议金丰公司按规定予以处理，并将结果报宁波市镇海区应急管理局备案。五、事故防范和整
13、改措施建议为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，有关单位须认真落实以下整改措施：(一)金丰公司要深刻吸取事故教训，举一反三，认真履行论业安全生产主体责任，严格树立起安全生产标杆意识。要深入开展风险辨识和隐患排查治理，加强对从业人员及外协人员的安全教育培训I,加大日常安全检查力度，及时消除生产安全事故隐患，特别是针对高危作业，确保按照先审批、后作业的流程，做到监护管理到位，防止再次发生类似事故。（二）蛟川街道办事处要深刻吸取事故教训，进一步落实属地监管责任，结合大排查大整治活动的契机，对有外来作业情况的企业进行重点管理，及时为企业提供安全生产方面的咨询、指导等服务，帮助企业提升安全生产管理水平，召开相关事故警示会，利用多种途径将本次事故的经验教训传达至辖区内相关企业，确保辖区生产安全。（三）区各负有安全生产职责的部门要督促行业（领域）内的生产经营单位严格遵守安全生产相关法律法规和标准，规范安全生产经营行为，督促、指导生产经营单位深入开展隐患排查治理，及时依法查处安全生产违法行为。
