门诊病历电子版.docx

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S(主诉):1咽喉疼痛,持续3天现病史:患者诉3天前出现咽喉疼痛不适,以吞咽时尤甚;伴有咳嗽,有少许痰:无发热畏寒,无无闷气促,无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详),遂来诊。发病以来进食减少,睡眠差,二便正常。既往史:有慢性扁桃体炎及高血压病,无本次疾病相关的病史,否认有糖尿病等病史,否认有传染病史。过敏史:无药物及食物过敏史;O(客观资料):体温36.6度身高169Cm体重70kg血压160/102mmHg呼吸22次/分心率70次/分查体:神志清,咽部充血(+);双扁桃体见2度肿大,表面有脓性分泌物,胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。腹平柔软,无压痛及反跳痛,肝脾未及肿大,肠鸣音正常.脊柱及四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。辅助检查:血常规:HB:gL,WBC:*109L,N:%,L:%A(问题评估)1慢性扁桃体炎急性发作2高血压病P(管理计划)1病史,体征,完善相关检查2抗感染对症治疗3忌辛辣刺激饮食,多喝水,注意休息4心理健康处方处方尼群地平片IOIng*100片用法:1片(每次)口服每天二次厄贝沙坦分散片75mg*12片用法:1片(每次)口服每天一次头抱沙坦片50mg*12片用法:2片(每次)口服每天三次医师:内容仅供参考,如果您需解决具体问题(尤其法律、医学等领域),建议您详细咨询相关领域专业人士。

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