门诊患者及陪护体温监测表.docx

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XXX人民医院（患者、陪人体温及其他情况）监测表科室XXX人民医院（患者、陪人体温及其他情况）监测表日期时间患者姓名体温有无接触疫情人员或去过疫区有无咳嗽、呕吐、腹泻、头痛、等症状来我院交通工具1,步行2.私家车3.的士4.滴滴5.公交（请写哪路）现详细住址电话号码健康码陪人陪人姓名体温健康码监测人签名有无来12345口路来12345口路来12345路来12345口路来12345口路来12345口路来12345路12345路来12345口路来12345口路来12345口路来12345口路备注：询问流行病学史要注意家中有无亲戚朋友来吃饭、有无邻居走访、送物品、有无人员外出上班等情况，每天记录。