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1、餐饮服务提供者食品安全制度自查表单位名称:自查内容评价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）本单位食品安全制度适用性口符合不符合（备注：各地可根据当地实际对制度自查表进行完善、调整和细化）。自查人员签名：日期：年月日法定代表人（负责人）签名：日期：年月日餐饮服务提供者食品安全定期自查表4.3中央厨房和集体用餐配送单位食品安全定期自查表单位名称：项目序号自查内容评价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）许可管理1取得食品经营许可证，且在有效期内口符合口不符合不适用2许可证、餐饮服务食品安全等级标识、日常监督检查结果记录表及餐饮服务食品安全信息公示牌在醒目位
2、置公示符合口不符合不适用3按许可项目经营，无超范围经营行为口符合不符合不适用4未擅自改变餐饮服务经营地址符合不符合不适用5具有与经营的食品品种、数量相适应的场所、设施、设备，且布局合理口符合口不符合不适用食品安全管理6按要求设立食品安全管理机构口符合口不符合不适用7按要求配备专职食品安全管理人员口符合不符合不适用8建立食品安全管理制度，包括从业人员健康管理制度、食品安全自查制度、食品进货查验记录制度、原料控制要求、过程控制要求、食品安全事故处置方案等制度，上墙公示并落实符合口不符合不适用9根据自身业态、经营项目、供餐对象、供餐数量等，建立食品安全管理人员制度、从业人员培训考核制度、场所及设施设
3、备定期清洗消毒、维护、校验制度、食品添加剂使用制度、餐厨废弃物处置制度、有害生物防制制度，上墙公示并落实符合口不符合不适用10制订食品安全自查计划并落实符合口不符合不适用人员要求11制订食品安全培训考核计划并落实符合口不符合口不适用项目序号自查内容评价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）12从事接触直接入口食品工作的从业人员按要求进行健康体检，取得健康证明后方可上冈符合口不符合不适用13从业人员保持良好的个人卫生，工作时穿戴清洁的工作服帽，不得留长指甲、涂指甲油，不得披散头发，佩戴的饰物不得外露口符合口不符合不适用14加食品处理区无私人物品，无吸烟、饮食等不规范行为符合口
4、不符合不适用原料管理15采购食品、食品添加剂、食品相关产品的，应按要求查验并留存每笔购物或送货凭证口符合口不符合不适用16进行进货查验并做好记录口符合口不符合不适用17未采购不符合食品安全标准的食品、食品添加剂及食品相关产品口符合不符合不适用18同一库房内贮存不同类别食品和非食品（如食品包装材料等），应分设存放区域，不同区域有明显的区分标识口符合不符合不适用19分区、分架、分类、离墙、离地存放食品，距离地面应在IOcm以上,距离墙壁宜在IOcm以上口符合不符合不适用20清洗消毒工具和洗涤剂、消毒剂等物品设立独立隔间或区域存放口符合口不符合不适用21散装食品（食用农产品除外）贮存位置，应标明食品
5、的名称、生产日期或者生产批号、使用期限等内容，宜使用密闭容器贮存符合口不符合不适用22进口食品有中文标签口符合不符合不适用23定期检查库存食品，及时清理腐败变质等感官性状异常、超过保质期等的食品原料、食品添加剂、食品相关产品口符合口不符合不适用加工场所24布局流程、经营条件未擅自改变口符合口不符合不适用项目序号自查内容评价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）25食品处理区墙壁的涂覆或铺设材料无毒、无异味、不透水。墙壁平滑、无裂缝、无破损，无霉斑、无积垢口符合口不符合口不适用26食品处理区地面的铺设材料应无毒、无异味、不透水、耐腐蚀。地面平整、无裂缝、无破损、无积水积垢口符
6、合口不符合口不适用27设置独立隔间、区域或设施，存放清洁工具。专用于清洗清洁工具的区域或设施，其位置不会污染食品，并有明显的区分标识口符合口不符合口不适用28场所环境干净、整洁、无积水，物品摆放整齐。口符合口不符合口不适用设施设备29有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施口符合口不符合口不适用30通风排烟设施有效运转，无明显污垢口符合口不符合口不适用31定期维护食品加工、贮存等设施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施口符合口不符合口不适用32食品工用具的清洗水池应与食品原料、清
7、洁用具的清洗水池分开口符合口不符合口不适用加工制作过程控制33食品原料应洗净后使用。盛放或加工制作不同类型食品原料的工具和容器应分开使用口符合口不符合口不适用34各类工具和容器应有明显的区分标识，可使用颜色、材料、形状、文字等方式进行区分口符合口不符合口不适用35不同类型（蔬菜、肉类、水产类）的食品原料、不同存在形式的食品（原料、半成品、成品，下同）分开存放，其盛放容器和加工制作工具分类管理、分开使用，定位存放口符合口不符合口不适用加工制作过程控制36地沟彻底清洗，无残渣和异味口符合口不符合口不适用项目序号自查内容评价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）37冰箱内生熟食品
8、分开存放，生的畜禽肉类和海产品也分开存放口符合口不符合口不适用38食品处理区内应设置废弃物存放容器，与食品加工制作容器应有明显的区分标识。配有盖子，内壁光滑，易于清洁。及时清浩，必要时进行消毒口符合口不符合口不适用39和面机、绞肉机、切菜机无残渣、发霉，无异味口符合口不符合口不适用40不存在加工或使用腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品、食品添加剂等情形口符合口不符合口不适用41需要烧熟煮透的食品，中心温度应达到70C以上口符合口不符合口不适用42应配备食品留样专用冷藏设备，按要求规范留样，并做好记录口符合口不符合口不适用专间或专用操作场所43中央厨
9、房和集体用餐配送单位的食品冷却、分装等应在专间内进行口符合口不符合口不适用44专间的墙裙铺设到墙顶，门能自动关闭：不得设置明沟，地漏应能防止废弃物流入及浊气逸出口符合口不符合口不适用45专间的窗户为封闭式（用于传递食品的除外），内外运送食品窗口应专用，可开闭口符合口不符合口不适用46紫外线灯安装数量、安装位置及使用应遵循说明书要求，并做好消毒记录口符合口不符合口不适用47有独立空调，应定期清洁消毒空调及通风设施，有温度计，温度控制在25度以下口符合口不符合口不适用专间或专用操作场所48进入专间前,加工制作人员应更换专用的工作衣帽并佩戴口罩。加工制作人员在加工制作前应严格清洗消毒手部,加工制作过
10、程中适时清洗消毒手部口符合口不符合口不适用项目序号自查内容评价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）49废弃物容器上盖密闭，为非手动开启式，垃圾及时清理符合口不符合不适用50蔬菜、水果、生食的海产品等食品原料应清洗处理干净后，方可传递进专间。预包装食品和一次性餐饮具应去除外层包装并保持最小包装清洁后，方可传递进专间口符合口不符合不适用食品添加剂51按照GB2760食品安全国家标准食品添加剂使用标准规定的食品添加剂品种、使用范围、使用量，使用食品添加剂口符合口不符合不适用52专柜（位）存放食品添加剂，并标注“食品添加剂”字样。使用容器盛放拆包后的食品添加剂的,应在盛放容器上标
11、明食品添加剂名称，并保留原包装口符合口不符合不适用53专册记录使用的食品添加剂名称、生产日期或批号、添加的食品品种、添加量、添加时间、操作人员等信息口符合口不符合不适用54无采购、贮存、使用亚硝酸盐等禁用物质行为口符合口不符合不适用餐用具清洗消毒55清洗、消毒、保洁设施设备应放置在专用区域,容量和数量应能满足加工制作和供餐需要口符合不符合不适用56消毒保洁设施是否正常运转，有明显的区分标识口符合口不符合不适用57消毒后的餐饮具、盛放或接触直接入口食品的容器和工具，成定位存放在专用的密闭保洁设施内，保持清洁口符合口不符合不适用58卫生间设置洗手设备，并配备洗手液（皂）、消毒液、擦手纸、干手器等。
12、保持良好通风，卫生间内无异味，定时清洁卫生间的设施、设备，并做好记录和展示符合口不符合不适用59卫生间清洁工具专用口符合口不符合不适用食品配送与检验检测60制定检验检测计划，定期对大宗食品原料、加工制作环境等自行或委托具有资质的第三方机构进行检验检测符合口不符合不适用61配送食品的盛放包装或容器标注、储存、运输等符合要求。口符合口不符合口不适用项目序号自查内容评价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）62使用专用的密闭容器和车辆配送食品，运输设备与加工食品品种、数量与贮存要求相适应，食品的温度和配送时间应符合食品安全要求口符合口不符合不适用63中央厨房应设置与加工制作的食品
13、品种相适应的检验室，检验室设施及检测项目符合要求。检验检测人员应经过培训与考核符合口不符合不适用64集体用餐配送单位可设置与加工制作的食品品种相适应的检验室，检验室设施及检测项目符合要求。检验检测人员应经过培训与考核；也可委托有资质的检验机构代行检验符合口不符合不适用其他事项65未制售禁止制售的高风险食品品种口符合口不符合不适用66有无其它有碍食品安全的行为口符合不符合不适用自查结论（可另附页）备注：1、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调整和细化;2、自查单位根据实际可合理缺项。自查人员签名：法定代表人（负责人）签名:日期：年月日日期：年月日餐饮服务提供者食品安全专项自查表单位名称:序号自查内容评价自查不符合项说明整改情况（包括整改时间、措施、完成情况等）1
