(全文)骨密度测量表申请.docx

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(全文)骨密度测量表申请骨密度测量表申请尊敬的医生,我是患者(患者姓名),年龄(患者年龄),身高(患者身高)cm,体重(患者体重)kgo我希望进行骨密度测量以评估我的骨健康状况。以下是我的申请:1.病史请提供以下信息:- 是否有过骨折史?- 是否有家族性骨质疏松症的家族史?- 是否有长期使用激素类药物的历史?- 是否有其他与骨健康相关的疾病史?请说明进行骨密度测量的具体目的,例如:- 评估骨质疏松症的风险- 监测骨质疏松症治疗效果- 评估骨健康状况以制定预防措施3 .现病史请提供以下信息:- 是否有骨疼痛或骨折的症状?- 是否有其他与骨健康相关的症状?- 是否有近期发生的意外或损伤?4 .检查请列出您希望进行的骨密度测量方法,例如:- 双能X射线吸收法(DXA)- 四肢骨密度测量- 脊柱骨密度测量请提供任何其他需要注意的信息,例如:- 对辐射敏感的情况- 是否有任何理由不能进行骨密度测量?我希望尽快进行骨密度测量,并将结果告知我和我的主治医生。感谢您的关注和支持。此致患者(患者姓名)日期

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