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1、“附件:老年部骨折诊疗与管理指南（2022年版）111、老年靓部骨折诊疗与管理指南（2022年版）一、概述人口老龄化是全球面临的重要社会问题之一，据统计2022年世界范围内65岁以上的老年人群将达到7亿人，其中我国已成为全球老年人口规模最大的国家Io2022年第七次全国人口普查65岁及以上老年人口达1.9亿，占总人口的13.5%。依据中国进展讨论基金会发布的中国进展报告2022：中国人口老龄化的进展趋势和政策，2035到2050年将是人口老龄化的高峰阶段，据估量2050年65岁及以上老年人口将达3.8亿，占总人口近30%2。随着老龄化的日趋严峻，老年人群骨质疏松的发病率逐年上升。2022年，国
2、际骨质疏松基金会公布，6个欧洲国家女性和男性的骨质疏松患2、病率已经分别达到22%和7%,而在进展中国家，如中国，2022年的骨质疏松患病率已经高达24%,而65岁以上老年人群的患病率已经超过60%3,4。酸部骨折是老年人的常见创伤，通常发生在患有骨质疏松的老年人群中，跌倒是其最主要的缘由。估计到2050年，世界范围内老年酸部骨折患者将达到630万例，其中超过50%都会发生在亚洲地区5。据调查我国每年的髅部骨折新发病例超过100万，而且还在逐年增加6。微部骨折对老年人的健康影响巨大，因其致残率和死亡率高而被冠以人生最终一次骨折，约有35%的酸部骨折幸存者无法恢复独立行走，25%的患者需长期家庭
3、护理，骨折后6个月死亡率10-20%,1年死亡率高达203、-30%,且医疗费用昂贵7-9o因此，老年髓部骨折已经成为一个重要的公共卫生问题，为我国医疗卫生系统带来巨大负担，如何提高老年髓部骨折的治疗效果,供应优质的管理服务，将是临床医疗及医院管理亟需解决的难题。为进一步规范我国老年髓部骨折诊疗行为，2022年4月国家卫生健康委托付北京积水潭医院牵头制定老年髓部骨折诊疗与管理指南，旨在推动老年髓部骨折的规范化诊疗，提高老年人群健康水平。本指南的制定过程使用TAppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation(AGREEIi)作为指南评估工具10,确定英国
4、、美国、苏格兰、澳大利亚和新西兰4部指南为参考4、依据Il-14。对4部指南的推举进行调整总结为4种借鉴类别：A完全借鉴现有指南，B部分借鉴现有指南但需要进行本土化调整，C新增本土化内容，D拒绝借鉴现有指南。对借鉴后和本土化的专家推举，经过专家组的同意，推举等级经过整合后分为三级。一级证据，表明现有证据等级高，来自系统综述、荟萃分析和随机对比试验，不需要检索新的证据；二级证据，表明现有证据等级不够或不够充分，通常来自病例对比讨论、队列讨论等，也来自于将国外最佳临床实践中的一级推举进行本土化修改的推举，这部分推举需要将来采纳进一步高质量等级的临床试验予以验证；三级证据，表明证据很低或没有证据，通
5、常来自于病例分析、专家临床阅历的总结，也来自于国外5、最佳临床实践中的低级别推举的本土化修改和来自于国内专家的建议，需要在将来开展临床讨论以供应更多的证据。本指南的目标人群为年满65岁及以上的老年赣部骨折患者，包括股骨颈、转子间或转子下骨折。本指南将多学科合作共同管理的理念贯穿在老年髓部骨折患者诊疗和管理的全过程中，涵盖患者入院至出院后康复各个阶段，详细包括：急诊处理，治疗原则，术前预备，手术治疗，围手术期相关问题的治疗与处理，康复熬炼，预防再骨折。此外，还总结了与老年髓部骨折的管理相关的内容。二、诊疗与管理要点（一）急诊应尽早评估，尽快收住院，在医疗机构资源允许的状况下推举设立老年髓部骨折急
6、诊绿色通道，建立标准化评估流程。（二）老年髓部骨折患者6、应首先考虑手术治疗。（三）老年鼠部骨折属于限期手术，应尽快实施，推举在完善术前预备的前提下力争入院48小时内完成手术。（四）术前评估、检查及治疗应由多学科团队依据本机构状况制定相应流程。（五）手术前不推举常规使用牵引治疗，包括皮牵引和骨牵引。（六）依据患者状况及麻醉医师阅历综合推断选择椎管内麻醉或全身麻醉。（七）对稳定型（无移位或外展嵌插）股骨颈骨折，首选内固定术。（八）对不稳定型（移位）股骨颈骨折，首选关节置换术。（九）对股骨转子部骨折，首选复位内固定术。（十）推举尽早对老年髅部骨折患者进行全面评估以制定个体化的康复方案。术后康复应由
7、骨科医师、内科或老年科医师、康复科医师等组成的多学科团队共7、同参加，评估内容包括骨折前、后日常活动力量，身体状况，精神状况，家庭和社会支持状况。（十一）低能量损伤造成的老年髓部骨折，均应乐观进行抗骨质疏松药物治疗，包括骨汲取抑制剂或骨形成促进剂等。（十二）低能量损伤造成的老年髓部骨折，应进行跌倒相关危急因素的评估及干预。三、急诊处理（一）评估和治疗。医疗机构应结合自身的资源条件，建立老年鼠部骨折急诊绿色通道及标准化评估流程，对患者尽早完成评估,尽快收住院。患者诊疗期间，应持续评估生命体征，关注循环容量管理，乐观镇痛，预防压疮，留意保暖等相应治疗。这与患者住院后“术前预备一节内容是一脉相承的。
8、推举对老年髓部骨折实行多学科团队协作治疗。多学科团队介入的时8、间可以依据每个医疗机构的详细状况实行：假如患者在急诊的时间较长，患者的病情较重，推举从急诊开头多学科团队协作治疗；假如患者在急诊的时间较短，患者的病情稳定，则可以在患者住院后开头多学科团队协作治疗。循证支持：急诊应尽早评估，尽快收住院，在医疗机构资源允许的状况下推举设立老年髓部骨折急诊绿色通道，建立标准化术前评估流程（三级证据）。患者在急诊诊疗期间，应评估患者生命体征，关注容量状况必要时口服或静脉补液，进行镇痛，压疮预防，保暖等处理（三级证据）。在医疗机构资源条件允许时，推举由多学科团队（包括骨科急诊、内科急诊、麻醉科急诊等）对患
9、者进行急诊评估和治疗（三级证据）。（二）骨折的影像学检查。老年酸9、部骨折影像学检查推举首选X线平片，CT扫描可以供应更多的骨折信息，但是不应把CT扫描做为首选检查而不拍摄X线平片。对于外伤史明确，伤后髓部痛苦的患者，X线平片阴性不能完全排解髓部骨折，CT扫描阴性也不能完全排解鼠部骨折，对有条件的医疗机构推举首选磁共振成像检查。接诊医师应了解不同检查方法的精确性，依据所在医疗机构的状况选择恰当的进一步检查方式，避开漏诊。循证支持：X线平片是老年赣部骨折的首选影像学检查（三级证据）。CT扫描可以供应更多的骨折细节信息，在有条件的状况下可以尽快完成（三级证据）。对X线平片阴性的患者，假如临床怀疑，
10、可以选择CT扫描、磁共振成像、骨扫描或者复查X线检查，其中磁共振成像10、的精确性更高（二级证据）。四、治疗原则老年髓部骨折患者有较高的死亡率和致残率，保守治疗死亡率和致残率更高，因此手术治疗应作为绝大多数患者的首选。手术风险的大小与患者的身体状况及治疗团队的阅历均亲密相关。即使对伤前已经无法行走的患者，手术治疗在缓解痛苦和预防卧床并发症方面也存在巨大的优势。对手术风险极大，或者预期存活时间很短的终末期患者，也应考虑手术治疗在临终关怀中的重要作用，尤其是在缓解痛苦及便于护理方面。在术前评估中如存在严峻合并症,应综合考虑风险收益比，并将此与患者和家属充分沟通，医患共同打算谨慎选择手术治疗还是保守
11、治疗。老年髅部骨折属于限期手术，应尽快实施。推举医疗机构整合资源，乐观创11、造条件，力争入院48小时内完成手术。循证支持：老年髓部骨折患者应首先考虑手术治疗（三级证据）。老年骸部骨折属于限期手术，应尽快实施，推举在完善术前预备的前提下力争入院48小时内完成手术（二级证据）。对于合并疾病严峻的患者，在评估手术风险的同时，还要充分考虑手术给患者带来的获益，结合治疗团队的阅历综合评估风险获益比，在与患者和家属沟通基础上选择手术治疗还是保守治疗（三级证据）。五、术前预备（一）术前评估和检查。为达到平安和快速手术的目标，老年髓部骨折治疗相关的学科，尤其是骨科、麻醉科、老年科（内科）、ICU等，要结合所
12、在医疗机构的状况，通过深化的协商，确定术前评估的内容、术前检查的项目以及术前治12、疗的方法和目标，并在本机构医疗管理部门的协调下确定治疗流程。进行术前评估时，病史采集和体格检查特别重要，有条件时推举进行更为全面的老年综合评估，通过这些评估可以推断患者的身体状况、功能状况、认知状况等，猜测患者对手术的耐受力量和预后。手术前常规帮助检查包括：血尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图。不推举用大量的帮助检查代替对患者的临床评估。有些帮助检查不能给患者的治疗和预后带来关心，反而会耽搁手术时机，因此应削减不必要的帮助检查。依据患者的状况有选择的进行心脏超声检查，比如临床怀疑心功能衰竭、主
13、动脉狭窄等状况时。假如医疗机构有条件快速完成检查，可以考虑把心脏超声作为术前的常规检13、查；假如医疗机构能够进行全面的临床病史采集、体格检查和心电图检查，可以依据这些评估结果打算是否需要心脏超声检查或其他可能需要的帮助检查项目。循证支持：术前评估、检查及治疗应由多学科团队依据本机构状况制定相应流程（三级证据）。手术前应进行具体的病史采集和体格检查、必要的帮助检查及相应的老年综合评估（三级证据）。手术前应进行常规帮助检查包括：血尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图（三级证据）。手术前应依据患者的病情推断，确定是否进行常规检查以外的其他帮助检查（三级证据）。手术前应依据患者的临床
14、病史、体格检查和心电图结果综合打算是否进行心脏超声检查。假如患者需要进行心脏超声或其他帮助14、检查，应有相应机制保证检查的准时进行，避开因这些检查延迟髓部骨折手术（三级证据）。（一）术前治疗。对老年髓部骨折患者的合并症进行评估和优化。有些合并症是患者长期存在的，已经无法订正的；有些是患者长期存在,或者新近消失,但无法在短期内改善的。对这两类状况推举优先手术。有些状况是对手术有明显影响，而且可以尽快调整优化的，对这些状况要尽快治疗，待病情改善后乐观手术。例如，循环容量不足和电解质紊乱在老年髓部骨折治疗过程中很常见，简单被忽视，由于老年患者心肺储备功能差，肾脏代偿力量下降，应尽早并规律地对循环容
15、量和水电解质平衡进行评估，并在严密监测下进行谨慎的容量管理和治疗。循证支持：接诊患者后应尽早开头15、容量与水电解质平衡管理（三级证据）。应规律进行患者循环容量和水电解质平衡的临床和试验室评估，并准时订正（二级证据）。对于患者存在的短期内无法改善的合并症和/或并发症，不推举因处理这些相关疾病而推迟手术。对下列状况推举尽快治疗，病情改善后乐观手术（三级证据）：L严峻贫血Hb60mLmin患者,推举术前停用24小时;肌好清除率1500ml）,推举手术中赐予第2齐I。抗菌药物的有效掩盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间一般不超过24小时，个别状况可延长至48小时。循证支持：老
16、年髓部骨折手术应常规预防性使用抗菌药物（一级证据）。抗菌药物的选择应掩盖髓部手术感染最常见的致病菌（16、三级证据）。推举静脉用预防性抗菌药物，应在皮肤切开前30分钟内给药（二级证据）。预防性应用抗菌药物应单次用药或延长至术后24小时，特别状况可以适当延长（三级证据）。（三）手术方案。老年髓部骨折患者由于高龄、合并疾病和并发症多，手术风险大，手术失败率高且失败后二次翻修手术困难，因此需要兼顾患者状况和手术质量，由阅历丰富的手术医师实施或在其指导下进行。对稳定型股骨颈骨折，首选内固定术。对稳定型股骨颈骨折进行内固定手术创伤和风险小，可以早期负重活动;内固定术后骨折愈合率高，发生移位、骨折不愈合和股骨头坏死的几率低。对内固定术失败风险高的患者，包括严峻骨质疏松、骨折嵌插位置差、骨折稳定性差，在与患者及17、家属充分沟通基础上，可以选择关节置换术。对移位的不稳定型老年股骨颈骨折，首选关节置换术，对伤前活动力量好，”相对年轻的患者，在与患者及家属充分
