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附件5郸州区家院互融政府购买服务申请委托书本人（身份证号码：）因个人原因不能亲自到场办理家院互融政府购买服务申请，兹授权委托（身份证号码：）处理申请。委托人在权限范围内填报和申请的所有材料，我均承认。由此所造成的一切法律责任均由本人承担。委托人（签名）：委托日期：年月日代理人（签名）:受托日期：年月日
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