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1、NO：食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1 .经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2、2 .按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3 .填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。4 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。5 .对于申请变更的项目，申请人应在对应口中打Y,再按照要求填选变更内容。6 .经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。7 .变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适
3、用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。附申报资料资料名称1 .食品经营许可证变更申请书；2 .食品经营许可证正本、副本；3 .与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4 .申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明；5 .网络销售网站截图食品经营许可证变更申请表项目原许可事项申请变更为名称笛斤法定代表人经营场所主体业态餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，网站地;如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2 .中央厨房：有，无；3 .集体用餐配送单位：是，否；4 .利用自
4、动售货设备从事食品销售：是，否。5 .学校食堂（口大、中、专高、初、小幼托）6 .单位食堂7 .其他8 .餐饮服务者（大型（100OIrf以上）,中型（150m2-1000mj）z小型150m以下）备注：连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、餐饮服务经营者单位食堂备注：1 .是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，否。2 .中央厨房：有，无；3 .集体用餐配送单位：口是，否4 .利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5 .学校食堂（大、中、专高、初、小幼托）6 .单位食堂快餐店、其他7 .其他8 .餐饮服务者（大型（1000
5、rrf以上）,中型（150m2-1000m2）,小型150m以下）备注：连锁店、甜品店、口饮品店、口小吃店、快餐店、其他经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售 保健食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.
6、 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售 保健食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售许可证号法人登记证：主体证明文件社团登记证：（四选一）营业执照:其他信息其他（证件号，证件名称）：许可证有效期限起许可证有效期限至经营场所经度经营场所纬度经营场所面积就餐座位数（若是单位食堂的话填写）固定电话移动手机职工人数应体检人数E-mail:邮政编码经济性质：申请副本数量保证申明申请人承诺，本申请书中
7、所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型牛号职务任免单位固定电话联系电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产
8、、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。（身份证件复印件粘贴处）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表原食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件证件号职务联系电记原食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表生名性别民族户籍登记住址证件证件号职务联系电话食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营.支
9、吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表原从业人员情况登记表性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种申请变更从业人员情况登记表性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况名称数量备注申请变更食品安全设施设备情况名称数量备注委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、口同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年一月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在口中打Y;第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
