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1、2023骸关节镜手术新进展在2023年，额关节镜手术依然是国内外运动医学发展的重要热点之一，髓关节镜手术围手术期的评估、中长期随访结果、BDDH患者疗效评估及风险、盂唇重建术等方面均有多篇高质量文献发表，现总结如下，供广大同道参考。01璇关节镜手术的术前术后评估1.1 新的体格检查方法屈髓内收内旋试验(flexion-adduction-internalrotation,FADIR),又名前方撞击试验，是诊断能关节盂唇损伤最常用的查体方法。AdibF等近期在AJSM上报告了2个新的查体方法，分别是Arlington试验和twist试验。Arlington试验首先让患者平卧，将患侧下肢从中立位被
2、动转换成屈额外展外旋位，最后再转换成屈毓内收内旋位，如在整个过程中诱发髓痛症状则表示该试验阳性。twist试验是让患者患肢单侧负重，微屈膝关节，让患肢像雨刮器一样来回摆动，如此时诱发能关节疼痛，则表示该实验阳性。AdibF等通过对比研究发现，Arlington试验敏感性显著高于FADIR试验，而twist试验的特异性也显著高于FADIR试验。因此，在FADIR试验的基础上，采用ArlirlgtOn试验和twist试验对额痛患者进行查体可以更准确的判断髓部疼痛和盂唇损伤的情况。FigUre 1. Demonstration of the Arlington test. Te patient is
3、 taken from a (A) neutral PoHOn into (B) flexion, abducbon. and external rotation; then taken through a (C) rare of motion into a (D) final poon of th twt tst 人 B) The ptnt g Mkd to Sfcghtfy Wx the knees and move both knees tack and forth 力 “windshield wiper* motion wde kping the feet planted. (C. D
4、) Next, the 卬te asked to repeat this motion white standing On) on the affected leg while supported by t examiner. Tto rpatd on t rxnaffc(d Kg M w0.图1:Arlington试验和twist试验1.2 关注璇关节关节间隙大小既往的研究已经证明，骸关节骨关节炎会影响骸关节镜手术效果，当髓关节间隙小于2mm时，能关节镜手术效果往往较差。RUZbarSky等口。】对699例FAIS患者（782骸）行髓关节镜手术并随访4.22.1年。他将该组患者分为3组，分别
5、是狭窄组（关节间隙2mm）、交界组（关节间隙2-3mm）、正常组（关节间隙3mm）。结果显示，狭窄组患者发生中、重度软骨损伤（Outerbridge3/4级）的比例明显高于交界组和正常组（78%vs50%vs50%）,关节间隙狭窄患者在髓臼前外侧部分的软骨缺损范围更大。3组患者术后随访时的关节功能评分均显著优于术前。但是狭窄组患者发生关节置换的比例会明显高于交界组和正常组患者（15.7%vs3.0%vs2.1%）o线性回归分析证明，关节间隙狭窄是额镜手术后行全能关节置换的危险因素，关节间隙每狭窄Imm,术后行髅关节置换的风险增加2.5倍。1.3 青少年患者软组织型CamFAI患者股骨侧Cam的
6、评估以往主要借助能关节X线片和三维CT进行评估，然而，YoungmanTR等”近期在AJSM上发表,青少年患者股骨的头颈交界区可能存在由软骨、纤维组织等构成的非骨性的凸轮畸形，而这种类型的非骨性的凸轮在X线片和三维CT等放射学影像上不会显示。因此，对于青少年患者，我们更应该仔细判读患者的MR影像，评估头颈交界区是否有软组织型的凸轮畸形。图2:青少年患者MR显示头颈交界区软组织型凸轮畸形02、靛关节镜手术远期疗效值得信赖FAI是髓关节镜手术最常见的手术指征。随着骸关节镜手术的开展,越来越多的文献表明骸关节镜手术治疗FAI能取得较为优良的中远期疗效。Lee等综合了12篇文献进行系统回顾。该组文献共
7、纳入1344毓，随访时间长达10年20年。在10篇报告了随访时功能评分的文献中有8篇文献报道了显著的功能改善，另外2篇文献也报道了较为明显的功能改善程度。共有5篇文献MCID获得率超过80%或者PASS获得率超过75%行二次髓镜翻修手术率为4.5%-24%o全骰关节置换的比率差异较大，达0%-44.1%,高龄、软骨损伤是导致髓关节置换的主要原因。在无明显骨关节炎且能镜术中行盂唇修复的患者，散镜术后20年依然可获得90%的髓关节生存率,说明手术指征可能会显著影响骰镜手术中远期疗效。运动员是FAI的高发人群,FAI会明显影响运动员的运动功能和职业发展。Domb教授随访了2008年至2010年期间行
8、髓关节镜手术治疗的177位运动员（189髓）最少10年的随访研究结果显示，患者的mHHS、NAHSxHOS-SSS,iH0T-12sVAS疼痛评分等评分均仍然显著高于术前（P值均0.001）,患者手术满意度高达86%0该组运动员患者在初次骰关节镜手术后行二次额镜翻修手术比例为10.6%,全能关节置换的比例为14.3%,重返运动的比例为71.5%o其中盂唇进行修补的患者和单纯盂唇修整的患者对比（46例vs46例），盂唇修补患者重返运动和形馥关节置换的比例无明显差别,但是盂唇修补可推迟患者行醺关节置换的时间（术后93.8月vs52.8月）。髓关节镜手术一直对于避免FAl患者发生骨关节炎（OA）的疗
9、效存有较大的争议。Husen等也对多达957例FAIS患者（1114骸）进行中长期随访研究，其中132骸行能关节镜手术治疗，982髓行保守治疗。平均随访时间为12.54.7年(范围5.0-23.4年)，随访结果显示，髓镜手术组患者OA进展比率显著低于保守治疗的患者(26.5%vs35.2%zP0.01),全髓关节置换的比例也低于保守治疗的患者(6.8%vs10.5%),但差异无统计学意义(P=0.19)。高龄、Cam畸形、较高的OATonniS分级依然被证明是额镜手术失败、OA进展的重要危险因素。我们需要注意的是，当前文献报道的长期随访的结果是早期髓关节镜手术的患者，目前，无论是手术适应证选择
10、还是手术技术均已有较大改进。例如，Lamba等基于最小13年的长期随访结果显示，散关节镜手术时行单纯的盂唇清理修整患者在额镜术后行全骸关节置换的比例要高于行盂唇修补的患者。在骸镜手术操作完成后行关节囊修复也能提高骸关节镜手术后中远期疗效网。因此，可以预计将来的关于髓关节镜手术处理FAI的长期随访结果可能比目前文献报道的结果更加优秀。03、髓关节镜手术的影像及临床效果评估专家共识发表髓关节镜下处理骰臼侧PinCer和股骨侧Cam,解除骨性撞击是髓关节镜手术处理股骨馥臼撞击综合征(Femoroacetabularimpingementsyndrome,FAI)的关键，如何评估骨性撞击解除是否适当长
11、久以来都较为主观，缺乏统一认识。由75位国际知名馥关节镜手术专家参与的关于骸关节镜手术后的影像及临床效果评估专家共识在Arthroscopy杂志发表。该共识总结认为：骸关节镜术中多角度透视、术中骸关节动态观察、术后骨盆前后位片和45。DUnn位片是评估股骨头颈交界区凸轮成形情况，术中能关节动态观察、术后前后位片交叉征消失、LCE角减小情况评估Pincer去除是否充分。对于髓关节镜术后既痛症状无缓解甚至加重的患者，该共识指出，可在手术后6-12个月期间进一步进行检查（三维CT、MR等），在初次骸镜手术至少12个月后评估是否需要再次行髓关节镜翻修手术。当前，额关节成形操作尚无统一的评价，大多数患者
12、对于FAl患者股骨侧Cam的评估及成形后评估均依赖于X片和三维CT进行主观评价。髓关节成形不足导致骸关节镜术后骨性撞击残留是患者能镜手术效果不佳甚至需行毓关节镜翻修手术的最常见原因之一。陈疾忤教授曾经报道基于三维CT下球形模拟法标记股骨Cam的大小和范围，使得术者在额镜术前对患者的Cam的评估更加精准，提高髓镜术中Cam成形的精度。在对于髓镜翻修手术时，初次能镜手术所进行的磨骨成形增加了翻修手术时镜下识别、定位Cam部位的困难度，利用Carbone等3D软件标记出残留的Cam,提高了额镜翻修手术能关节成形的精度。图3:球形模拟标记股骨Cam图4:3D软件在髓镜翻修手术前标记残留的Cam04.盂
13、唇重建技术在初次骸关节镜手术中的应用4.1 单纯盂唇清理的中远期疗效不佳髓关节盂唇除了具有增加关节稳定性、营养骸关节软骨外，最关键的是其能维持额关节密封性继而分散骸关节软骨的应力,减少关节软骨磨损。对于FAI并发的盂唇损伤，盂唇修复是最佳的选择，但是能关节镜手术时经常会面对盂唇退变严重、过小、钙化等情况导致盂唇不可修复。单纯的盂唇清理操作简单、手术时间段，是面对不可修复盂唇时的常用手段。然而，LambaA等研究发现最少13年的馥镜手术随访研究，57例/59曾宽共16骰行全能关节置换，随访时总的临床失败率达50%,可见单纯盂唇清理术中远期疗效不够理想。4.2 盂唇重建在初次靛镜手术中应用髓关节盂
14、唇重建技术在美国已有10余年发展历史，主要是对于盂唇退变严重、盂唇钙化、盂唇缺如等情况下行盂唇重建术以恢复髓关节密封性，多在骸关节镜翻修手术时应用。去年，White教授HG在Arthroscopy发表了初次醺关节镜手术醺臼成形结合盂唇重建处理严重钳夹型FAl患者（LCE角45）,术后2年随访结果显示，平均LCE角由术前49。减少到36。,Tdnnis由术前的-6。增加到0。,mHHS评分平均增加34.45分（P0.001）,下肢功能评分（LEFSS）平均增加27.35分（P0.001）,术后均未发生严重并发症，只有1例行在髓镜术后行全能关节置换（2%）。05、髓关节镜手术处理临界性髓关节发育不
15、良（BDDH）5.1 BDDH患者可获得有优良的中远期疗效髓关节镜手术中需要切开关节囊,而关节囊是维持髓关节稳定的重要结构，因此，骸关节镜手术处理BDDH患者盂唇损伤的手术指征和治疗效果一直存在很大的争议。在2023年，有多篇文献报告了髓关节镜手术处理BDDH盂唇损伤的中远期随访研究。美国特种外科医院SelleyRS教授随访了2009年至2012年在该中心行骸关节镜手术的BDDH患者33例（38骰），并与相同时期骸关节正常的FAI手术患者做对比研究,手术时BDDH患者平均LCE角和Tonnis角分别是22.42o2.02。和6.27o3.23oz而对照组为31.713.52和2.42o3.02oo两组患者在最少术后9年的随访时mHHS、HOS-ADL、HOS-SSSxiHOT-33功能评分均显著优于术前（P0.001）。手术前，BDDH患者组骸关节功能评分在术前和随访时和对照组均无统计学差异。5.2 影响BDDH患者髓镜术后疗效的不利因素Marland教授等随访研究发现,女性患者BDDH患者,如果前倾角大于20。，则在馥镜术
