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1、2024糖尿病足感染诊断治疗指南解读及进展：诊断部分摘要2023年第9届国际糖尿病足论坛在荷兰海牙召开。糖尿病足感染作为其中一个重要的部分在会议上通过主旨报告、专题讨论会(WorkShOPl论文交流等多种形式呈现。经过4年,基于新的证据,利用循证医学的方法，新一届的糖尿病足感染编委会对2019版的糖尿病足感染诊断治疗指南进行了更新，该文就会议热点、研究进展和指南的更新进行介绍和解读，为广大从事糖尿病足工作的医护人员提供参考。糖尿病足感染(diabeticfootinfectionzDFI)一直以来是糖尿病足诊疗过程中的一个重要环节。本次大会中，DFI大会主题发言2场、专场讨论会(Worksho
2、p)3场，包括感染急诊的多学科处理、复杂DFI的处理及潮湿环境中的DFIeDFI的口头发言及壁报交流40余篇。本文重点从DFI的诊断方面，结合大会发言、2023版国际糖尿病足工作组(IntemationalWorkingGroupontheDiabeticFoot7IWGDF)糖尿病足感染诊断治疗指南1(以下简称2023版指南极我国糖尿病足诊治指南2进行介绍和相应解读，旨在更新和促进规范的DFl诊断。一、DFl必须依靠临床诊断在第1天的主旨报告中就由来自荷兰阿姆斯特丹医学中心的感染与急诊专家EdgerG.Peters副教授介绍了DFI的诊断与治疗进展。他也是2023版指南编委会的委员兼秘书。在
3、DFI方面，重点强调DFI的诊断是临床诊断，要根据患者足部的症状和体征来诊断，而且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。再次强调不能根据单纯的微生物结果，尤其是分子生物学结果来诊断感染。这里需要解释的是，在正常的皮肤表面,就存在大量微生物，甚至有些是耐药菌,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。如果没有创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16sRNA,虽然可以报告很多细菌，但不能为临床提供有用信息。2023版指南第4条推荐专门提出足部皮温测量有必要测，但不建议用于诊断DFIo主要原因之一是当足部合并感染，由于下
4、肢动脉病变的存在，可能皮温不高。另一个原因就是，如果足部没有创面，单纯皮温升高，一方面可能是皮肤软组织感染，另一方面也有可能是夏科足的表现。基于以上，所以不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否。二、DFl感染严重程度分级一旦DFI临床诊断成立，推荐使用IWGDF/美国感染病学会(InfeCtiOUSDiseasesSocietyofAmericazIDSA)感染严重程度分级进行分级。该分级与2019版指南相同。虽然有专家提出，将中度感染和重度感染分为皮肤软组织感染和骨髓炎，两者预后明显不同3,4,但由于目前证据不足，本次编委会维持了原分级。但强调，中度感染如果合并骨髓炎需要在后面加上0，重
5、度感染同理。轻度感染深度未达到骨，为皮肤软组织感染。故感染严重度分级如果单纯写中度感染或重度感染，可能是等同于中度或重度皮肤软组织感染。感染后加0有助于鉴别。重度感染是在中度感染的基础上，感染蔓延至全身。这里就存在判断中度感染与重度感染的问题。第一，中度感染一般白细胞不会增高，重度感染白细胞通常会增高。所以白细胞不增高不代表没有感染。第二，即使白细胞不增高如果满足全身炎症反应综合征4条(1林温38或36;(2)心率90次min;(3)呼吸频率20次min,或二氧化碳分压4.3kPa;(4)白细胞计数12109/L或4109/L或未成熟白细胞(杆状核)10%中的2条或以上，即为重度感染。重度感染
6、也有可能白细胞不增高，所以在临床区分中度感染和重度感染时不能再以单纯的有无白细胞总数升高来区别。临床中需高度警惕的是低体温、低白细胞往往是感染性休克的表现,千万不能漏诊或者误诊为中度感染。当感染危及足部或下肢，甚至危及生命时必须住院治疗。部分中度感染的患者也是需要住院治疗的。这就需要临床医师有一定的鉴别能力。首先，中度感染就创面而言不一定比重度感染的小或浅，也会存在深达筋膜以下,达到关节、骨质的情况，也会存在跨越足部腔隙的情况。由于很多患者存在较严重的下肢动脉病变，会导致炎症局限在足部，这些中度感染的患者就需要住院治疗。另外一个重要的问题就是要考虑中度感染患者的全身状况，尤其是合并其他并发症或
7、合并症的情况，如果合并严重的糖尿病并发症或合并其他的病变如心力衰竭等危重症，中度感染的患者也应该及时住院。三、实验室检查对DFl的作用2023版指南主要列举的DFI的实验室指标为C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）和降钙素原（procalcitonin,PCT当存在DFI时，上述3个指标都会有不同程度的升高，但又各自存在一定局限性，以上指标均没有找到区分感染严重程度的切点。证据不足，且证据质量不高，故没有以推荐或有条件推荐的方式标注在推荐建议后，而以最佳实践申明提出。对于这3个指标，CRP和PCT
8、相对灵敏，急性感染期会很快升高，感染得到控制，会快速回落到正常。PCT升高（尤其2ng/ml时）要考虑脓毒症。但对于慢性骨髓炎，两者诊断价值不高。ESR本身不单纯反映感染，也可能是风湿、贫血、肿瘤等疾病的一种反应。所以，首先要进行分析，在除外其他原因之后,再用于感染的诊断。ESR在感染最早期，往往升高不明显，但ESR对于慢性骨髓炎的诊断有帮助。此时CRP和PCT往往趋于正常，尽管创面已经愈合，但当ESR仍较高时，就提示骨髓炎未缓解。关于DFI的病原学诊断，2023版指南中强调取材的正确性。最好是在创面消毒后取组织标本进行细菌培养，仍然不推荐使用分子生物学方法进行检测。虽然DFI的诊断以临床诊断
9、为主，但是一旦DFI诊断确立，其致病因素依然是创面的致病菌，所以对于致病菌的确定非常重要，这对于抗生素的使用有重要的指导意义。消毒后取材组织是最理想的获得致病菌的方法，可以避免皮肤表面定植菌的干扰。一般来说，细菌培养结果即为创面中的致病菌，总数也一般不会超过4种。然后结合药敏试验及临床反应指导抗生素使用。分子生物学的方法可以发现创面中所有细菌的信息，往往数百种,不能区分活菌还是死菌,也不能区分优势菌，并不利于药敏试验的开展，目前其临床应用价值有限，还待优化，故暂不推荐临床使用。DFI2023版指南编委会主席SenneVilIe教授指出,组织活检和细菌培养是最好的办法，但全世界各地卫生资源不一致
10、，如果不能做组织活检或细菌培养，消毒创面后用拭子取材，至少可以做革兰染色，帮助区分是革兰阳性菌还是革兰阴性菌，对抗生素的选择也有帮助。所以要具体情况具体分析。如果严重缺血的创面，尤其是干性坏疽的创面，组织活检也要慎重。四、影像学检查对DFl的作用影像学检查中足部X线平片是最基础的检查，也是各国各中心都可以开展的廉价、可重复的检查。X线平片有利于糖尿病足骨髓炎(diabeticfootosteomyelitis,DFO)的诊断，作为一线影像学检查的地位没有改变。足部X线的主要缺点在于早期不易发现DFO,一般会滞后14dz如果合并严重的下肢动脉病变,可能滞后的时间更长。但一旦X线发现了骨的改变，比
11、如骨皮质不连续、骨膜反应等典型表现，则高度提示DFOo推荐使用临床上简单的检查和实验室指标联合诊断DFO,比如X线联合CRP或ESR或PCT,比如ESR联合探针探骨试验。这些联合试验在高危的患者中(比如糖尿病患者有足部创面，同时合并周围神经病变、周围血管病变、足部畸形或有过足溃疡、截趾史)同时阳性，诊断阳性的正确率就很高。在低危的患者中（比如仅有糖尿病，无周围神经病变或很轻微，无周围血管病变或很轻微）同时阴性，那么基本可以排除DFO5,6。足部X线平片早期可能漏诊DFO,当临床高度怀疑DFO时（腊肠样趾、探针探骨阳性）,2023版指南推荐进行足部核磁共振检查。核磁共振不仅能够早期发现DFO,同
12、时如果需要开展手术，则可以为术式提供帮助。但不是所有的医院都有核磁共振，尤其是一级和某些二级医院，临床医师未必能直接读懂核磁共振的结果，这就需要放射学专家的帮助。核磁共振还有一些局限性，第一，身体中存在金属植入的患者不能进行核磁共振检查；第二，核磁共振对于急性骨髓炎和活动期夏科关节病不易鉴别。这时需要做白细胞标记的骨扫描或者正电子发射断层扫描、单光子发射计算机断层扫描。这些检查往往在大型的三甲医院才可以进行，需要专业的人员来解读，所以出现这些情况时，就属于诊断疑难，建议社区医院的医师将患者转诊到既可以开展以上检查又有多学科合作的糖尿病足中心的医院进行明确诊断。另外，动态的X线片随访有利于明确D
13、FO的诊断。五、骨活检对DFO的作用2023版指南中，对于DFO的诊断再次推荐进行骨活检。尽管是有条件推荐，但证据质量为中。近4年来，骨活检方面取得了一些研究进展。骨活检包括骨组织细菌培养和骨组织病理，最好同时进行。骨活检是DFO诊断的金标准，对于骨髓炎的抗生素使用有重要的指导意义。研究发现，骨组织培养和深部组织培养细菌的一致率较低，所以使用深部组织细菌培养的结果来治疗骨髓炎，存在一定的偏差。一般来说，金黄色葡萄球菌在深部组织培养和骨组织培养一致性较高，但其他细菌一致性均低于50%7o骨活检的取材方法非常重要，为了避免软组织细菌的污染，建议无菌采取。经皮骨活检一般是在创面周围正常皮肤组织消毒后
14、经皮取材，文献中提出该方法比较安全，甚至可以在门诊开展，但一定需要经过培训以后开展。术中骨组织取材时，也一定注意无菌的取材方式。这里需要注意的是，患者在取材时往往已经接受了抗生素治疗。2023版指南推荐取材前最好停用几天抗生素，但临床中不易做到。这时骨活检后组织病理学改变就优于骨细菌培养，因为后者有可能出现假阴性。所以骨活检确诊时，细菌培养或病理组织学有一项阳性即按DFO处理。此外，2023版指南提出了对边缘骨进行骨活检的概念。对感染坏死的骨进行活检是为了诊断骨髓炎，如果该感染坏死的骨进行了外科清除，那么必然会存在保留骨或边缘骨，这些骨在术中肉眼看是有活性的、相对清洁或正常的骨。但最好一起做骨活检，结果往往会提示有一部分存在边缘骨骨髓炎8,9。这种情况的存在，不一定绝对要再次手术切除，但是与边缘骨培养阴性相比，抗生素的使用疗程需要增加。六、总结DFI必须以临床症状和体征为基础进行诊断。感染一旦诊断，应立即进行感染严重程度分级。探针探及骨试验、实验室指标和足部X线平片有效的联合可以提高DFO的诊断正确率。创面组织活检、DFO的活检，特别是术后保留端骨活检对诊断与后续的治疗意义重大。
