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1、2024妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的筛查亚临床甲状腺功能减退症(Subclinicalhypoth-yroidism,SCH)是指血清促甲状腺激素(thyroid-stimulatinghormone,TSH)高于正常,但血清游离甲状腺素(freethyroxine,FT4)在正常范围的一种情况。非孕妇中SCH发病率为4.0%8.5%,年龄越大发病率越高,女性发病率较同年龄段男性高。因为诊断标准不统一,报道的妊娠期SCH发病率各不相同,估计发病率为2%3%。临床甲状腺功能减退症(OVerthyPOthyrOidiSm,简称临床甲减)是指妊娠期TSH大于正常而FT4小于正常。若TSH10mUL
2、,则无论FT4水平高低渚B诊断为临床甲减。临床甲减对妊娠预后有不良影响,已成定论。近年来产科医生对妊娠合并SCH越来越重视,但对于妊娠期SCH对妊娠结局及子代神经系统功能的影响以及SCH的筛查、诊断与治疗仍存在较大争议。一、妊娠期甲状腺激素水平的变化为适应妊娠期代谢增加的需要,机体对甲状腺激素分泌有更多的要求。因此,血中多种甲状腺相关激素与非妊娠期相比有所不同。因雌激素水平的升高及肝脏合成增加,使得血中甲状腺结合球蛋白明显升高,人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)水平升高致使与其结构类似的TSH水平也明显升高。在妊娠约12周以后,胎儿甲状腺开始具备
3、聚碘及合成甲状腺激素的功能。随着孕龄的增加,甲状腺激素的合成也增加,到妊娠36周可达到成人水平。在此之前胎儿发育需母体提供甲状腺激素。妊娠期甲状腺相关激素变化中，以TSH及甲状腺素(thyrOXine,T4)变化较为明显。妊娠早期TSH有明显的下降,而血中总甲状腺素(totalthyroxinezTT4)及总三碘甲状腺原氨酸(totaltri-iodOthyronine,TT3)水平则相应升高,一直到分娩时都维持在较高水平,而游离水(freetri-iodothyronine,FT3)及FT4则变化不大。由于SCH无明显症状和体征,因此临床上只有依据实验室检查来诊断SCHo血中TSH水平能更好
4、地反映甲状腺功能的变化,尽管FT4变化较小,但当TSH变化时FT4的变化幅度会更大。因此,临床上推荐用TSH监测或筛查甲状腺功能。妊娠对甲状腺的结构也有较大的影响。若妊娠期碘供给充分则甲状腺体积可增大10%,若妊娠期碘供给不足甚至可增大20%40%0妊娠期T3和T4可增加50%,因而妊娠期碘的需求也可增加50%o正是这一生理变化,使部分妊娠早期甲状腺功能正常的孕妇在妊娠晚期因碘供给不足出现甲状腺功能减退。妊娠早期10%20%的孕妇抗甲状腺抗体阳性,且可以没有甲状腺功能异常,但这些孕妇中大约60%在妊娠晚期TSH可以超过4.0mUL,33%50%的孕妇在产后可能会发展为甲状腺炎。非妊娠期TSH正
5、常值一般为0.44.0mUL,而妊娠期正常值的低限较非妊娠期下降0.10.2mUL,正常值的高限较非妊娠期下降1.0mUL.这种变化在妊娠早期最明显。因此推荐在不同妊娠期应采用不同的正常值范围。目前,推荐在妊娠早期、妊娠中期及妊娠晚期TSH的正常范围分别为的2.5mUL0.23.0mL和0.33.0mL1o多胎妊娠时血中hCG水平更高,所以其TSH水平较单胎妊娠更低。另外不同种族TSH水平也有一定差异。若TSH为2.5-10.0mL且FT4在正常范围则诊断为SCH;若TSH正常而FT4小于正常值第10百分位数则诊断为低T4血症;若TSH低于正常而FT4小于正常则诊断为临床甲减。二、SCH对妊娠
6、结局和子代神经系统功能的影响不少研究表明,妊娠期SCH也会增加妊娠预后不良的发生率,同时可能增加子代将来神经认知障碍的风险。但目前的研究结论差别较大。Negro等2的研究表明,SCH伴有抗甲状腺过氧化物酶抗体(thyroidperoxidaseantibody,TPOAb)阳性的孕妇妊娠期并发症的风险增力口。同时他还发现TSH为2.55.0mUL且TPOAb阴性的孕妇与TSH6mUL,不论FT4水平如何,胎儿宫内死亡的概率均会增加，但妊娠期高血压及胎盘早剥的概率并不增加。甚至有研究发现,妊娠早期TSH5.0mUL,且FT4在正常范围内并曾有低T4血症病史的孕妇,发生流产及早产的概率超过70%o
7、另外,也有不少研究表明,单纯的SCH与妊娠预后不良之间没有直接联系。SCH对子代神经认知功能的影响也不清楚。大样本研究表明,临床甲减的子代智商较正常甲状腺功能者要低。早年的研究发现,未经治疗的SCH患者的子代智商小于85分的比例较多,但治疗组与未治疗组智商的平均值差异没有统计学意义。目前尚无法确定妊娠期SCH会增加子代神经认知功能障碍的发生率9。总之,对于临床型甲状腺功能异常影响妊娠预后的问题已成不争的事实,但对于SCH是否影响妊娠结局是现今研究较多的课题。目前认为妊娠期SCH会增加妊娠预后不良发生的风险。之所以有上述不同的研究结果,主要与这些研究中SCH的定义标准不同、治疗的力度不同、诊断的
8、时间不同所致。因此有必要对SCH的诊断标准进行统一,才有可能真正客观评估SCH对妊娠预后的影响。三、妊娠期SCH是否需要治疗？妊娠期若合并临床甲减,给予不同剂量的甲状腺素治疗后,使TSH及FT4恢复正常,妊娠预后及子代发育与甲状腺功能正常者无明显差异。因而推测妊娠期SCH时也可依据TSH水平的高低给予不同剂量的甲状腺素进行治疗。但这种治疗对妊娠结局的改善并不像妊娠期合并临床甲减时给予治疗的效果明显,尤其是一些随机对照研究更是得出这种治疗价值有限的结论。这可能与SCH同时伴有其他可能影响妊娠预后的因素并没有被排除有关。大量的回顾性研究资料表明,妊娠期SCH增加妊娠不良预后的风险10,因此,对于妊
9、娠期SCH的治疗似乎是合理的。一项随机对照研究在妊娠9周前对TPOAb阳性的SCH的孕妇用左旋甲状腺素(L-thyrOXine,LT4)治疗,发现可以减少妊娠不良预后的发生11但该研究中多数SCH患者属于TPOAb阴性,且对这部分患者没进行治疗,因此，尚难肯定LT4对所有的SCH孕妇都有同样效果。有研究表明,在妊娠早期给TPOAb阳性但甲状腺功能正常的孕妇用LT4治疗,发现这一治疗方法也可以减少早产及流产的发生率,但该研究定义正常甲状腺功能是以TSH4.2mL为标准的。因此,有部分患者可能属于SCH。总之,SCH与妊娠不良预后之间有相关性,但由于目前尚缺乏随机对照研究,因此不能肯定对所有的SC
10、H孕妇都应给予LT4治疗。但是对于TPOAb阳性的SCH孕妇应给予LT4治疗。妊娠期SCH的治疗只推荐用LT4,治疗的目标应使TSH恢复正常,即妊娠早期时为0.12.5mUL,妊娠中期时为0.23.0mUL,妊娠晚期时为0.33.0mL对于未进行治疗的妊娠期SCH孕妇,应进行密切随访，包括每4周进行1次TSH和FT4测定直到妊娠16-20周。在妊娠2632周时至少测定1次TSH和FT4o若出现临床甲减则应给予相应治疗。四、是否所有孕妇均需接受SCH的筛查？一个好的筛查方案应具备以下特点:结果特异性高,检测结果可靠且稳定,检测方法简单易行,筛查对象易于接受,对后续治疗有指导意义且有最好的性价比。
11、检测血中TSH具有方便、价格不高、结果可靠的特点。显然,若对SCH孕妇进行治疗,可以明显改善其妊娠结局,减少子代神经认知功能异常的发生,对孕妇进行筛查并给予治疗就是合理的。由于SCH对妊娠预后的影响尚未最后确定,妊娠期SCH的发生率也仍不清楚,尤其是对SCH进行甲状腺素治疗的效果还不肯定。因此,妊娠期对所有孕妇进行SCH筛查应持谨慎态度,既不能推荐全部筛查,也不宜一律不筛查。当前仍需继续寻求安全的筛查及治疗妊娠期SCH的方案。目前建议对于以下孕妇应行TSH检测:年龄超过30岁、家族中有甲状腺疾病史、有甲状腺功能异常史、有甲状腺部分切除史、有甲状腺肿病史、有甲状腺抗体阳性病史、有早产史和自然流产
12、史、有头颈部外放射治疗病史、重度肥胖者（体重指数40）、症状或体格检查提示有甲状腺功能减退者、体检时发现甲状腺有异常者、1型糖尿病及其他自身免疫性疾病病史者、服用胺碘酮治疗心律失常的患者、服用锂剂治疗者及用碘化物治疗者、有不孕症病史者、来自于碘缺乏地区者。上述患者发生SCH及临床甲减的机会明显增加。最好在妊娠前进行TSH检测,若有异常应纠正后再妊娠,这样有利于减少妊娠不良预后的发生。在妊娠期第1次产前检查时需寻问有无上述疾病史,若有很!J应及早行TSH筛查。若测得TSH水平超过相应孕周的正常值上限,应测血中FT4o若FT4正常厕诊断为SCH;BFT4降低,应诊断为临床甲减。在正常育龄妇女中TS
13、H高于正常值者占2%3%,其中0.3%0.5%为临床甲减。有2.0%2.5%为SCH,这一数字是来源于饮食中不缺碘的地区,若饮食中有碘缺乏很!J这一数字会更高一些。除外碘缺乏,临床上甲状腺功能减退最多的原因是自身免疫性疾病,如桥本甲状腺炎。妊娠期SCH患者中有50%可以检出自身抗体,而临床甲减患者中有80%可以检出自身抗体。美国甲状腺学会妊娠及产后甲状腺疾病小组推荐妊娠早期甲状腺疾病检测与处理路线如T1:若TSH10mL则无论FT4水平如何,均给予甲状腺素治疗;若TSH为0.12.5mUL且其他甲状腺功能检测正常很!无需特殊处理。若TSH为2.510mUL,则检测FT4水平,若FT4正常则继续检测甲状腺相关抗体。若甲状腺相关抗体阴性可不予治疗,但需48周后复测甲状腺功能;若抗体阳性,则需给甲状腺素治疗。若FT4水平低于正常,也需进行甲状腺素治疗。治疗的目标是妊娠早期需使TSH2.5mUL,妊娠中期以后3.0mLz直到分娩。产后6周复测TSH及FT4以决定进一步处理方案。至于这一治疗目标是否适合我国孕妇,有待进一步循证医学证据支持。
