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1、2024影响减重手术患者术后恶心呕吐的相关因素及防治的进展随着社会发展和人们生活水平提高，超重和肥胖人群的比重越来越高，其中病态肥胖人群比重也逐年上升。近年来，随着减重手术的产生和发展，我们发现减重外科人群中术后恶心呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)的发生率接近80%,而普通外科人群PONV发生率也高达40%oPONV是减重手术后常见并发症，影响患者的舒适度和满意度，降低手术效果，延长患者在麻醉后护理单元的时间及住院时间，增加手术相关费用，浪费既定医疗资源。研究发现根据目前的指导方针进行预防仍会有80%以上的PONV风险,即使在最大限度预防下风险仍近
2、60%o考虑到减重手术PONV风险的独特性，与普通外科人群相比，肥胖患者可能需要更积极的围手术期处理。1影响减重手术的相关因素1.1 患者因素PONV的危险因素中，目前比较明确的与患者自身相关的因素主要包括女性、晕动病或PONV病史、非吸烟、年轻等。普通外科手术中女性是发生PONV的独立危险因素已被证实，而性别这一影响因素放到具体手术(如减重手术)中的研究很少，一项回顾性研究证明女性是减重手术患者发生PONV的高危因素，提示我们应对女性减重手术患者采取综合的防治措施以降低PONV的发生率。近年认为2级或3级肥胖本身(增加的体重指数bodymassindex,BMI)不是PONV危险因素。但病态
3、肥胖患者与BMI35kgm2患者相比，减重手术PONV发生率较高。一项回顾性研究发现，病态肥胖组和对照组术后恶心发生率差异有统计学意义。Kim等也发现，高于正常BMI的成年人PONV发生率可能较高，同时体重过轻患者PONV发生率与BMI正常患者差异无统计学意义。Zhu等首次将患者术前是否存在反流症状作为可能引起减重手术PONV的危险因素,证明了术前反流症状是腹腔镜Roux-en-Y胃转流术手术(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass；LRYGB)PONV的独立危险因素。因此，这些患者术前应仔细评估LRYGB的可行性。1.2 手术因素目前可应用于减重手术的术式有LR
4、YGBx腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopicsleevegastrectomy,LSG腹腔镜胃束带术、空肠回肠旁路术、垂直胃束带成形术、十二指肠转换胆胰分流术、小型胃旁路术或胃折叠术等，其中LSGxLRYGB最为常见。近年研究发现，与LRYGB相比，LSG在术后任何时候都有较高的恶心呕吐倾向，且住院时间延长、术后再次入院风险增加。这可能与术后胃袋的扩张性和顺应性比术前全胃的扩张性和Il质应性降低而导致的胃腔内压力升高有关。但也有研究认为，LSG和LRYGB患者PONV的严重程度和发生率相似，术后再次入院风险差异无统计学意义。AVlanmiS等发现,切除边缘和幽门之间的距离较短与LSG术
5、后持续性体重减少有关，且患者术后早期似乎更易出现恶心和呕吐。实际上，接受腹腔镜手术的病态肥胖患者与非肥胖患者相比，PONV风险更高，且特别容易受到其不良反应影响，这主要源于腹内压升高（包括残胃动力不足、吻合口裂开），严重者还会出现食管破裂、脱水、电解质失衡、静脉高压和潜在的胃内容物误吸，这些均可引起腹内压升高导致胃食管反流和胃排空延迟，进而出现恶心呕吐的症状。13麻醉因素尽管肥胖本身不是PONV的危险因素,但由于脂肪分布和实际体重增加会导致减重手术术中阿片类药物和吸入麻醉药使用量增加，而吸入麻醉药（包括一氧化二氮）和阿片类药物常剂量依赖性引起PONV,这可能是减重手术PONV发生率高的危险因素
6、。Aftab等的随机对照试验表明,全凭静脉麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）与地氟酸吸入麻醉复合静脉麻醉相比，PONV发生率和应急性止吐药使用量差异无统计学意义。但亚组分析显示，地氟酸组患者术后13hPoNV发生率较高。另一项回顾性研究发现，虽然围手术期结局相似，但无阿片类药物全麻需要的止吐药更少且患者更早出院。考虑到减重手术患者PONV发生率较高，与使用阿片类药物和吸入麻醉药相比，无阿片类药物TIVA的PONV发生率显著降低。无阿片类或少阿片类药物TIVA得到广泛认可是毋庸置疑的。2减重手术PoNV预防措施2.1 药物根据美国门诊手术麻醉学会对高危外科患者
7、PONV的管理指南,预防性止吐治疗联合少阿片类药物TIVA的多模式止吐方法适合于减重手术患者。止吐药包括5袈色胺受体拮抗剂、糖皮质激素、抗胆碱能药、神经激肽受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、大麻素和抗组胺药等。这些类别反映出许多化学感受器参与了影响恶心和呕吐的感觉和作用通路。Ash。Or等发现,阿瑞匹坦+地塞米松联合、米氮平+地塞米松联合在减轻LSG病态肥胖患者PONV方面优于地塞米松单独使用。P。Urfakhr等的一项随机双盲实验发现,全麻诱导下预防性给予苯海拉明0.4mg/kg联合对乙酰氨基酚1g、手术结束时给予昂丹司琼4mg可降低LSG患者PONV的发生率和术后疼痛的严重程度。考虑到减重手术
8、发生PONV的风险较高，同时常用于预防PONV的止吐药成本相对较低，目前多推荐采用二联或三联预防方案,但效果仍不能令人满意。在减重手术患者中，一个简单的术前预防方案是在术前1h给予经皮东其若碱贴片或口服阿瑞匹坦。阿瑞匹坦是一种神经激肽T受体选择性高亲合力拮抗剂，具有比5姓色胺受体拮抗剂更广的活性谱,为减重患者PoNV提供了一个新选择。另一个方案是术前6h口服单剂量300mg奈妥叱坦或0.5mg帕洛诺司琼,可有效减少呕吐、恶心和胃痛等不良反应，且此方案较易管理，值得推广和应用。2.2 手术考虑到减重手术PONV的发生与术后残胃扩张性和顺应性降低引起的胃腔内压力升高有关，Fathy等发现，LSG术
9、中幽门注射硫酸镁利多卡因混合液术后24h内PONV发生率降低，止吐药用量减少。Avlanmis等的回顾性队列研究发现，LSG联合T型网膜成形术可降低术后1周、1个月恶心呕吐发生率。2.3 麻醉随着无阿片或少阿片类药物全麻镇痛理念的提出，联合使用佐剂的TIVA在减重手术中应用也逐渐增加。Kruthiventi等的回顾性研究认为,以右美托咪定为基础的麻醉与阿片类药物和吸入性麻醉药的使用减少有关，但与PONV减少无关。Nam等却认为右美托咪定联合少阿片类药物TIVA可降低PONV发生率减少应急性止吐药使用。这两个结论看似互相矛盾,但在已发表研究中，右美托咪定给药方法、剂量和时机不同可能会导致结果差异
10、。右美托咪定主要在术中通过持续输注提供镇静,而不是术后,因此其预防PONV的效果可能取决于手术过程和围手术期其他止吐药的使用。而右美托咪定在麻醉恢复过程中导致中度至深度镇静率较高，因此是否适用于病态肥胖患者还有待研究。局部麻醉与区域阻滞麻醉在减重手术中的应用也时有报道。Emile等随机双盲研究发现，腹腔镜减重手术时使用超声引导下腹横肌平面阻滞成功实现了较低的阿片类药物需求和PONV发生率。另一项研究评估了腹壁旁自主神经阻滞下LSG的安全性和有效性，发现与单独腹横肌平面阻滞组相比，腹横肌平面阻滞联合腹壁旁自主神经阻滞组呕吐、恶心、流涎和呃逆的发生率明显较低。虽然近代加速康复外科理念提倡术中采用目
11、标导向液体治疗,但Cho等发现，较高的输液量和速率可降低PONV发病率，这与一般高危手术患者的指南一致。关于液体的量和速度的比较目前缺少相应研究。这提示我们在整个手术过程中应优先使用TIVA,避免使用吸入麻醉药，尽量减少围手术期阿片类药物使用，并通过静脉输液充分补充液体，从而降低发生PONV的风险。2.4 多模式预防目前普遍认为减重手术PONV的防治需要多模式措施的综合应用。Xiong等发现，由经皮穴位电刺激联合双重止吐药组成的多模式止吐预防能够有效降低女性LSG患者PONV发生率和严重程度，减少需要应急性用药的人数和药物使用量。另外，戴家宝等进行一项随机对照试验发现，硫酸镁复合电针的针药结合
12、策略可显著减少减重代谢手术患者PONV、疼痛等并发症，同时促进胃肠蠕动及术后恢复。与传统的药物预防PONV相比,Suh等发现，术前碳水化合物负荷可有效降低肥胖患者减重手术PONV的发生率和持续时间；且糖尿病患者和非糖尿病患者的血糖控制差异没有统计学意义，证明术前碳水化合物饮料用于减重手术患者没有明显的风险。杨宁涮等证实,术前限能均衡饮食干预能降低患者PONV、术前高血糖发生率。近年来，芳香疗法盛行，但对于预防PONV没有显著效果。以上综合措施仍有待进一步证明。3总结与展望近年减重手术发展迅速，PONV仍是减重手术患者围手术期再入院和资源浪费的重要原因。需进一步确定减重手术特有的PONV风险因素
13、和最有效的预防方案，以将PONV发生率降至10%以下,这被认为是普通外科患者的理想标准。综上所述，除APfel评分量表包含的性别、PONV或晕动病史、吸烟史及围手术期阿片类药物使用外，术前存在反流症状、术中液体输入量少、LSG术式、吸入麻醉药也可增加PONV的风险,联合使用止吐药、经皮穴位电刺激、运用新型手术技术可降低PONV发生率。而麻醉方案对PONV的影响各不相同，目前建议手术过程中优先使用TIVA和异丙酚，避免吸入麻醉药，尽量减少围手术期阿片类药物使用，并通过静脉输液充分补充液体，降低基线PONV的发生风险。另外，术前Ih给予经皮东其若碱贴片或口服阿瑞匹坦80mg,或术前6h口服单剂量300mg奈妥叱坦或0.5mg帕洛诺司琼，均可有效降低肥胖患者PONV发生率，同时术前贴片或口服较易管理，值得推广和应用。但并不推荐对所有手术患者进行常规止吐预防，因为这可能会对低风险患者引起不必要的不良反应，并增加医疗费用。虽然目前研究更倾向于无阿片类药物TIVA比吸入麻醉导致PONV的发生率更低，但需针对减重人群的研究来证实无阿片类药物TIVA的价值。近年研究多比较了含或不含阿片类药物TIVA这表明实践模式可能正朝特定方向发展，需要逐年分析才能得出关于趋势的结论，以此为临床普及提供依据。
