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1、Eswl治疗肾结石的适应症与禁忌症2024摘要：在过去的35年，ESWL在治疗肾结石方面被证实是一种高效、安全、入侵性小的手段。各种各样的技术以及病人的选择都会影响手术的成功。我们利用已经发表了的研究：ESWL的疗效、并发症的风险、提高碎石率的策略等方面写了这篇回顾。病人与技术的因素均影响治疗的效果。皮肤到结石的距离、结石的密度与组成，结石大小、位置都影响结石的清除率。逐渐递增电压，精准定位、正确的耦合剂使用都会提高碎石效果以及减少并发症。通过讨论选择合适的患者，并注意技术因素，是提高治疗效果以及病人满意度的关键。一、前言从1980年开始，ESWL就是一种安全有效、入侵性小的治疗尿结石的方法。
2、此后,碎石机技术不断精细化,适应范围也扩大。对于患者来说，ESWL是一个有吸引力的治疗方法，它提供了最小的入侵性操作，可以实现约75%的结石清除率。与其他治疗方法一样，病例的选择以及技术使用对于达到最好疗效、最大化的结石清除率、最小化的结石并发症至关重要。为了帮助患者选择最佳的管理方案,在进行ESWL治疗之前必须与患者讨论合适的治疗方案。病人必须要充分的考虑治疗的安全性与适当性。临床病史、体格检查、尿常规、血常规。凝血检查对于评估治疗的适应症、并发症的风险和适宜性非常重要。虽然ESWL治疗前不一定需要CT检查，但是它提供了能够影响决策的信息，尤其是关于ESWL预后的信息。虽然ESWL的总体成功
3、率高、并发症少，但是只限于那些正确选择最优化治疗的方案的患者。尽管输尿管镜与PCNL有着更高的结石清除率特别是对于较大结石，但是考虑患者的预期的意愿也非常重要。患者对于结石治疗方式的满意度和偏好没有得到广泛的研究，到目前为止，研究还没有显示出明确的偏好。泌尿外科医生认为SFR是治疗决策中最重要的因素，然而对输尿管支架的需求、术后下尿路症状、恢复活动及需要多种治疗方式都对患者的经历有所影响。这篇回顾性文章的内容就是关于当下ESWL的适应症及禁忌症，并研究在提高患者预后的情况下降低风险的治疗策略。我们借鉴了EMBASExPUBMEDxMEDLlNE上发表的研究、REVlEW和指南来写这篇文章。二、
4、ESWL的禁忌症良好的疗效取决于安全且无附加风险的治疗。公认的ESWL的风险包括：妊娠、凝血功能障碍或使用血小板聚集抑制剂、主动脉瘤、严重未治疗高血压和未治疗尿路感染。妊娠期SWL与低出生体重、胎盘移位、流产有关，因此妊娠是ESWL的禁忌症。主动脉瘤患者接受ESWL治疗有出血风险,这是一种典型的禁忌症。然而,关于动脉瘤患者的ESWL的治疗报道是矛盾的，一些病例报告了严重的并发症，同时另外一些文献报道了这是一种安全的治疗。出血是一个更常见的危险因素：易出血体质，使用抗血小板、抗血栓或抗凝药物的患者，特别是当肾脏处于冲击波效应的路径上时。尽管没有任何随机实验评估过在ESWL治疗中使用抗血栓药物的安
5、全性，但是一些病例报告显示这些患者出现出血并发症。为了减少使用抗血小板药物病人的出血风险，在进行ESWL治疗前必须要停止服用这些药物。此外因为肾结石患者可能有肾功能障碍，所以应注意肾脏排泄药物，在达到正常的血凝状态之前，通常需要一个长时间的药物洗洗周期。在持有这些药物之前，重要的是从冠状动脉支架、冠状动脉疾病、脑血管疾病或静脉血栓的角度安全使用这些药物。一些高风险的患者可能需要肝素来抗凝血，以尽量缩短抗凝血的时间。对于高出血风险的患者，应该推迟ESWL的治疗或者改变为其它治疗的方法（输尿管镜），因为其它治疗可以在患者抗凝状态下安全的进行。高血压是另一个ESWL术后出血的重要因素。未经治疗或严重
6、的高血压是ESWL的绝对禁忌症，许多研究将其与出血风险增高和肾周血肿联系在一起。即使患者血压控制的较好，出血风险依然增高。糖尿病、年龄偏大、肥胖都与高出血风险有关。菌尿在感染性结石、放置导尿管、肾造屡管的患者和老年人中普遍存在。在接受ESWL治疗的患者，并发尿路感染的患者增加到5%。肾盂肾炎与败血症的发生可能性较小，但是有发生的可能性，尤其对于那些菌尿症未经治疗就进行ESWL治疗的患者。所以在进行ESWL治疗前进行尿常规检查非常有必要。如果存在菌尿和脓尿（特别是亚硝酸盐阳性），患者在进行碎石前应根据尿液培养敏感性进行治疗。尤其需要密切关注既往有尿路感染史、鸟粪石感染史、留置引流管（导尿管输尿管
7、肾造屡管1糖尿病、体弱、免疫抑制或免疫功能不全的患者。如果患者在ESWL治疗当天发现有菌尿，在治疗前1小时应根据局部耐药模式静脉注射抗生素。有感染危险因素（包括留置管）的病人应考虑预防用药。没有菌尿或危险因素，对所有患者进行常规抗菌预防是没必要的。三、选择合适的病人（一）结石位置与结石负荷结石位置与结石负荷是考虑患者能否成功进行ESWL治疗的两个最重要因素。鹿角石与大于2cm的结石考虑使用侵入性的治疗方法（PCNL）z通常不考虑ESWL治疗。与小结石相比，大于2cm结石的进行ESWL治疗的成功率和结石清除率较小。但是假如病人知晓这个情况，而且有意的去避免侵入性手术，愿意去接受多重治疗、失败和石
8、街的风险，那么可以考虑ESWL治疗。自从ESWL可以在静脉镇静或局麻下进行时，那么对于结石负担重而且不耐受一般麻醉的病人，ESWL同样适用。治疗结石大于15mm*15mm的患者时放置输尿管支架非常有必要，因为可以减少ESWL术后绞痛和梗阻。结石的位置也是ESWL疗效的一个预测因素。尽管肾下盏结石可以被粉碎，但是因为下盏的特性及下盏漏斗的宽度和长度，ESWL后碎片的清除减少。用ESWL处理大于Iomm的下盏结石清除率比PCNL低。在一项随机试验中,14mm的肾下盏结石，PCNL的清除率明显高于ESWL（95%VS37%在这项研究中，结石大小与结石清除率呈负性相关。尽管PCNL对与小于Iomm的结
9、石有着更高的清除率，但是63o6%的患者成功进行ESWL治疗。另外一项随机试验中，对于小于20mm的结石，且多数患者结石成分为一水草酸钙结石，3月的随访发现PCNL具有更高的清除率（96.7%VS54.8%随着肾下盏结石的负荷增大，ESWL的清除率逐渐减少。有一些策略可以帮助清除ESWL后的肾下盏的碎片：体位倒置、利尿剂和机械敲击可以使60%患者的碎片排出。与PCNL相比，两项随机实验显示ESWL与URS的结石清除率无差异。Sener等发现fURS的成功率的更高（100%成功率的定义为残存小于3mm的碎片，而SWL为91.5%随着下盏结石体积的增大，URS的成功率要比ESWL高。研究显示：位于
10、下盏的10-2Omm的结石，ESWL治疗有较多次重复治疗率和较低的结石清除率。ESWL治疗位于下盏的10-20mm的成功率在34-78%范围。最近发表的一篇系统回顾性文章评估了eswl治疗输尿管结石的有效性。使用URS与ESWL都可以实现较高的成功率。与URS相比，单次ESWL治疗对于输尿管的结石清除率较低,但对于输尿管近端大于ICm的结石，ESWL与URS均有较好的疗效。另外与SWL相比，URS的结石清除要更快。但是ESWL是侵入性最小的治疗方法,而且不需要放置输尿管支架（URS术后的主要不适因素）还有一个要考虑的因素：虽然大部分研究证明更具侵入性的操作可以提高结石清除率，但是多次ESWL可
11、以提高10%-20%的结石清除率。这种方法对于有意向进行ESWL治疗的患者是一个不错的选择。对于在首次疗程后，结石碎片完整的患者，可以给予多次的ESWL治疗。（二）其他适应症ESWL治疗移植肾肾结石已被报道。该方法安全，且有可接受的结石清除率。这个过程应该非常小心，控制各种可改变的危险因素并确保肾脏不会留下后患。四、结石的特征：除了结石的因素之外，也有许多可以影响ESWL成功的患者因素：身体素质、解剖异常、易发生并发症等。（一）皮肤到结石的距离肥胖在普通人群中呈上升趋势，在结石患者中所占的比例更多。肥胖对于结石的术中定位、X射线质量都提出了挑战，在过度肥胖的病人中，它可以超过碎石机的焦距。皮肤
12、到结石距离小于Io-IlCm被证明是ESWL后结石清除率的独立预测因子。同样,体重指数增高（BMI大于30）与ESWL成功率降低有一定的联系。然而，有相互矛盾的证据证明BMl是一个强有力的ESWL的预后因子。另外管理肥胖患者时需要考虑的因素：肥胖与术后血肿风险增加有关。（二）结石组成结石组成对ESWL疗效有显著影响。一水草酸钙、胱氨酸、磷酸钙结石对ESWL有抵抗，结石越大，这种现象越明显。虽然这些结石通常被认为对ESWL抵抗，但是相同成分可能有不同的变化，而且混合组成的结石更容易被碎片化。虽然尿酸结石很容易被ESWL打碎，但是因为它可透过X线下,不容易被X线定位。在ESWL中，肾盂造影和超声是
13、可透过X线下结石实时定位的方法。对于一些患者结石的排除评估需要CT或超声检查。在任何时候都推荐对结石碎片进行成分分析。结石分析结果可以帮助指导饮食和药物的应用，并可能改变今后的治疗决策。因为结石的组成可能随着时间的改变而改变，所以重复的多次进行结石分析，十分必要。（三）结石密度当评估结石易碎性时，另外一个有用的因素是用CT值测定结石密度。各种研究证明：随着CT值的增高，结石易碎性和清除率均下降。在一项前瞻性的临床研究中，CT值与结石清除率呈线行关系。与密度更大的结石相比，小于970HU密度的结石更容易被ESWL粉碎。对于密度大于10OOHU的结石，患者应知道ESWL治疗成功率较低。最近研究者提
14、出了一种ESWL疗效的新预测因子：结石密度变异系数（VCSDVCSDZ=（结石密度的标准差）/（结石密度的均数）x100.与用CT值测量的上尿路结石平均密度相比,VCSD是预测ESWL成功率更有效的指标，可能因为它比简单的HU平均密度更能解释结石不同组成及结构间的差异。（四）另外一些需要考虑的患者因素对于肾下盏的结石，评估肾盂漏斗角度，以及漏斗的长度与宽度可以为预后提供有益的信息。漏斗的有利特征与增加SFR相关因素有：长度3厘米，宽度5毫米和漏斗角度大于90度，时应明智地使用SWLo对于肾融合或旋转异常或肾盏解剖和引流不畅的患者选择ESWL需慎重。肾盏憩室也呈现出一种挑战,主要在于结石破碎后的
15、排出。通常应用PCNL或fRS可能获取更好的结果。有关肾积水的存在,也可能是ESWL输尿管结石清石率不高的因素。这主要是与结石嵌顿和水肿有关。水肿可致输尿管蠕动性降低和液体压下降。五、提高疗效，防止并发症(一)冲击频率结石清除率与并发症风险均与冲击频率有关。常规的冲击频率是60-120/分钟。冲击频率在60/分钟有两个重要的优势：口60次/分钟，可以提高疗效,因为随着频率的增高，负压就会降低；口60次/分钟，可降低了潜在的肾脏损失。临床研究证明：60次/分钟，与120/分钟相比：治疗小结石时，前者效率高出16%;治疗大结石时(大于IOomm),前者效率是后者两倍。频率为60次/分在治疗输尿管结
16、石时,结石清除率提高16%,也减少了辅助治疗的需要。最近一项meta分析证明：频率为60-70/分钟及80-90/分钟与100-120/分钟相比，前者的成功率更增高(OddSratio2.2and2.8respectively)o如果结石碎片是对ESWL有利，患者可能需要更少的冲击，这也能导致更少的肾实质损伤。(二)冲击数量随着每次冲击次数的增加，结石碎裂率和组织损伤的风险都随之增高。一些碎石机限制了冲击的数量，但是大多数在2000-4500之间。结石的位置也影响着最大冲击次数。不位于肾脏的结石可接受4000次以上的冲击治疗,对于大多数输尿管上段结石和肾结石的冲击数量范围为2000-3500次/分。最佳的冲击数量尚不清楚，但是随着冲击次数的增高，组织损伤的风险也在增高。其他考虑的因素为：能量等级、患者体质、结石特征。当然一旦结石充分粉碎，那么治疗也应停止。治疗并发症风险较高的患者时应该格外小心。（三）缓慢加速
