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1、申请单位作业申请时间作业内容动火地点及动火部位动火作业级别特级口级口二级动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析结果分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样
2、作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙块气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装回火装置；乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离大于10m,两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾、爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体：15m内垂直空间未排放可燃液体：1Om范围内及动火点下方同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，】0
3、m范围内未见有可燃粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，定制相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续监测的移动式可燃气体仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其它相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业申请单位作业申请时间受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人关联的其
4、他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人19.5%21%（体积分数）合格标准分析数据作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离。并落实盲板责任人，未采取水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处加锁并悬挂“禁止合闸”标
5、志牌5受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆容器内作业，作业人未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续监测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已配备必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素11已配备应急设施：消防瑞材（）、救生绳（）、气防装备（），盛装腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他相关特殊作业已
6、办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位作业申请时间作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人作业人作业负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩.备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯
7、子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130m以上高处作业时，作业人员已配备通讯、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业申请单位作业单位作业申请时间吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人司索人监护人指挥人员吊物质量（I）及作业级别风险
8、辨识结果作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，己经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密货重，作业条件特殊的三级吊装作业，己编制吊装作业方案，已经审查批准2吊装场扬如含有危险的物料的设备、管道时，应编制详细吊装方案，并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工，坚守岗位，并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、
9、缆风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取垫衬措施10起重安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书12地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）级排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实13起吊物的质量（）t经确认，在吊装机械的承重范困14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内，无架空线路17在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装阻火器18露天作业、环境风力满足作业安全要求19
10、其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业指挥意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位作业申请时间作业地点作业内容电源接入点及许可用电功率工作电压用电设备名设及额定功率监护人用电人作业人电工证号作业负责人电工证号关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果可燃气体分析（运行的生产装置、区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时分时分分析点可燃气体检测结果分析人作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证2在防爆
11、场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁并挂安全警示标牌4临时用电的单项和混用线路按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m,跨越道路高度应不低于5m6临时用电线路如果沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设穿越道路或其他易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤措施；在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深要求大于0.7m9现场临时用配电盘、箱有防雨措施，并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工
12、具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护）11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分用电单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位作业单位作业类别口堵盲板口抽盲板设备、管道名称管道参数目板参数实际作业开始时间介质温度压力材质规格编号盲板位置图及编号：编制人：年月日作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业
