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1、IWGDF糖尿病足感染诊断治疗指南要点2024糖尿病足（DF谩导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高、治疗困难、花费巨大。而对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）糖尿病足感染诊断治疗指南为糖尿病足感染的临床诊疗提供重要指导。要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。这是因为，正常皮肤表面已经存在
2、大量微生物。若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16SRNA,虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFl进行分级。表1糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级分级临床
3、表现未感染无全身或局部症状或感染感染下列症状存在2项及以上： 局部肿胀或硬结 红斑延伸0.5cm（创面周围） 局部压痛或疼痛 局部发热 脓性分泌物轻度感染感染仅累及皮肤或皮下组织任何红班延伸V2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状皮肤炎症反应的其他原因应排除（如创伤、痛风、急性CharCOt关节病、骨折、血栓形成、静脉淤滞）中度感染感染累及的组织深于皮肤和皮下组织（如骨、关节、腱、肌肉）任何红班延伸2mm（创面周围）无全身症状或感染的症状严重感染任何足感染与全身炎症反应综合征，下列症状存在2项及以上： 体温38或V36 心率90次Zmin 呼吸频率20次Zmin或二氧化碳分压V32mmHg
4、白细胞计数V4XK）9l或12X1（）9l,或不成熟白细胞10%注：IWGDF：国际糖尿病足工作组：IDSA：美国感染病学会要点二：强调外用抗生素仅用于感染创面IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。没有感染的创面不需要使用抗生素。第一，糖尿病足创面不等于DFI的创面，DFI创面往往只占糖尿病足创面的50%o在糖尿病足创面形成初期,可能尚未形成感染，也就是IWGDF/美国感染病学会DFI严重程度分级中的无感染期或1级。经过充分的抗生素治疗以后，创面中的致病菌被杀灭，不存在临床感染的症状和体征,尽管此时创面尚未愈合，但DFI已经被治愈。这两个阶段均不需要使
5、用抗生素。第二，抗生素没有促进创面愈合的作用，所以一旦DFI治愈，立即停用抗生素。第三，不建议预防性使用抗生素，对于无感染的足部创面，使用抗生素更容易导致细菌产生耐药。要点三：提出抗生素使用的a、b、c、d层次IWGDF指南指出QFI抗生素的使用可依据a、b、c、d四个层次来进行：a.凡循证医学证明有效的抗生素都可以用于DFI的治疗。b.单纯足部皮肤软组织感染，一般需要12周抗生素治疗。如果是轻度感染，口服抗生素即可，复杂中度或重度皮肤软组织感染，则需要使用静脉抗生素。同时应该外科清创。C.如果治疗有效,但是范围广泛或好转速度较慢，要考虑是否合并有严重的外周血管病变。可以延长至34周抗生素治疗
6、。若合并有严重的周围动脉病变，比如踝肱指数0.5,需要立即请血管外科会诊。d.如果经过4周充分规范的治疗，临床效果仍不好，需要重新评估患者及创面。要点四：抗生素的选择建议IWGDF指南指出，抗生素的选择应在参考当地细菌流行病学的基础上进行，且在考虑覆盖可能的病原菌的同时注意剂量调整。A细菌分布：在我国，革兰阴性菌总的比例（52.4%）大于革兰阳性球菌（43.3%）。常见的细菌分别为金黄色葡萄球菌（17.7%）、大肠埃希菌（10.9%）、铜绿假单胞菌（10.5%X肺炎克雷伯菌（6.2%X表皮葡萄球菌（5.3%）和粪肠球菌（4.9%在具体用药方面JWGDF指南与中国糖尿病足诊治临床路径2023版）
7、建议：A无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌（GPC）抗生素710天，观察创面变化。A中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定：急性感染、溃疡相对表浅或没有使用过抗生素创面：致病原多为革兰阳性菌（GPB）,又以金黄色葡萄球菌最常见,应选择窄谱的抗GPC抗生素；溃疡相对较深、慢性感染或使用过抗生素的创面：致病原多为革兰阴性菌（GNB）,缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB（绿脓杆菌是最常见的耐药菌株）和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗，使用第3代头
8、抱类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足。A铜绿假单胞菌的抗生素选择：针对铜绿假单胞菌的经验性抗生素选择有别于其他细菌,最常用的是哌拉西林/他嗖巴坦、头抱他咤、头抱哌酮/舒巴坦，甚至碳青霉烯类（但除外厄他培南），其他青霉素或头抱类抗生素则效果不好。A如果对青霉素、头泡类过敏，可以考虑使用曜诺酮类，但首选是环丙沙星和左氧氟沙星，莫西沙星杀菌效果较弱，一般不选。A在使用瞳诺酮类抗生素（尤其早晨静脉使用时），注意避免低血糖的发生。还有透析的糖尿病肾脏病患者，更需要调整抗生素的剂量。A癫痫病史患者：不用瞟诺酮类、碳青霉烯类抗生素。要点五：外科治疗是抗生素治疗的基础IWGDF指南指出，DFl
9、的外科治疗主要包括两个方面清创/截肢和血运重建。A单纯神经性溃疡合并感染时，往往来势迅猛,发展迅速，但足部供血良好，这时就需要积极地在入院48h以内进行外科干预，比如切开引流，彻底的清创，同时根据感染的严重程度给予相应的抗生素治疗。如果是广泛坏疽、坏死性感染、深部（筋膜下）脓肿、筋膜室综合征，则入院当天就应该紧急手术，同时给予碳青霉烯类抗生素联合万古霉素或利奈嗖胺治疗。A对于神经缺血性足溃疡合并感染，这类患者往往病程较长，创面较干燥,也可能有一定的感染坏死组织，但如果足部冰凉，有严重的静息痛，踝肱指数05,经皮氧分压20mmHg（1mmHg=0.133kPa）z下肢超声或CT血管造影提示严重的
10、狭窄或闭塞时，要先请血管外科进行评估和干预，清创不宜过早。血运重建以后，既有利于抗生素达到局部创面，也有利于局部的细菌到达全身，这是一把双刃剑，所以要在血运重建后的短期内（最好不要超过2周）进行足部手术。要点六：糖尿病足骨髓炎（DFO）的治疗关于DFO的治疗,2023版指南更新的内容有以下几个方面。第一，明确指出单纯使用抗生素而不行截肢手术的骨髓炎类型，即前足的神经性溃疡导致的骨髓炎。第二，对于大部分骨髓炎而言，应采用抗生素联合外科切除感染坏死骨的治疗策略。第三，将DFO的随访时间缩短到6个月。有关骨髓炎的治疗的治疗，中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）建议：选择具有良好口服生物利用度（90
11、%）和高扩散到骨（抗生素骨/血浓度比0.3）的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等。抗生素的疗程从数天（当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需25天）到数月（当骨髓炎不能被彻底切除时。术后抗生素延长6周，甚至12周以上）不等。参考资料1中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会，国际血管联盟中国分部糖尿病足病专家委员会.中国糖尿病足诊治指南.中国临床医生杂志.2020,48(1):19-27.DOI:10.3969j.issn.2095-8552.2020.01.007.2中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组.中国糖尿病足诊治临床路径(2023版).中华内分泌代谢杂志.2023,39(2):93-102.DOI:10.3760311282-20221014-00583.徐俊,许樟荣.糖尿病足感染诊断治疗指南解读及进展：治疗部分几中华糖尿病杂志，2024x16(1):51-55.DOI:10.3760115791-20230715-00004.4徐俊,许樟荣.糖尿病足感染诊断治疗指南解读及进展：诊断部分几中华糖尿病杂志，2024x16(1):48-51.DOI:10.3760115791-20230715-00003.
