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1、XX市XX医院Al病历质控信息系统采购项目技术规范和要求一、项目背景电子病历质量管理是医疗质量管理中的难点，也是电子病历能否在以电子病历为核心的医疗信息化建设是公立医院改革的重要内容之一。在新一轮改善医疗服务行动计划中，国家卫生和计划生育委员会连续印发了医疗技术临床管理办法医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点等政策文件。这些文件是各级各类医疗机构提高医疗质量安全水平的基本要求。通过NLP、搜索引擎、算法等人工智能工具，对临床医生电子病历书写的完整性、一致性、及时性、合规性进行监测分析、智能提醒、质量评分，通过可视化方式分析统计，呈现医院病历质量情况，实现对病案首页、运行病历、终末病历的质量
2、控制。二、技术参数功能模块配置参数（一）运行中病历质控医生端提醒医生端提示模块支持以飘窗的方式挂接到EMR系统,随EMR系统的不同场景切换显示模式，用户可以自由移动、缩小飘窗。飘窗缩小时，显示未读信息数量的提示。飘窗的默认显示位置可以根据实际情况进行定义。支持医生进入本人/本科所属患者列表时，实时推荐Al质控出的问题患者列表；支持医生打开患者病历时，实时提醒该患者所有文书问题缺陷；支持医生填写病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录等住院病历文书时，质控出对应文书问题缺陷；支持展示各文书缺陷内容详情，包括：缺陷项扣分值、缺陷项内容、缺陷问题明细；系统支持将病历问题按照严重等级
3、在显示屏右侧分别以不同颜色的警示灯警示，并在警示灯上用阿拉伯数字标明问题数量。系统支持驳回提醒功能，医生可以查看病历被驳回的提醒和相关批注内容。医生可以对驳回病历进行修正后再提交或结合病历情况进行线上申诉，申诉结果反馈给质检科。系统支持卡控功能，当病历总得分不符合卡控分数时，实时提醒医生，不允许提交病历，并可查看扣分项及扣分原因。环节机器质控支持对在院运行病历（包含病案首页评分、全病历文书评分）进行Al自动质控评分；支持查看质控结果详情，向质控人员提醒Al质控出的患者文书缺陷分类、缺陷明细、扣分值；系统支持对自动质控结果进行人工干预修改，并且在修改质控条目后实时更新该病历的缺陷总览以及病历得分
4、和病历等级。环节质控管理支持展示环节质控出的缺失/超时类患者列表；支持质控时筛选目标病历，支持多条件筛选，可根据患者ID、入院日期、科室、医师、病历文书、问题分类、问题明细、质控状态等进行筛选；支持导出推荐、筛选的患者列表。支持针对死亡、手术、输血、会诊、ICU、长期住院病例等重点关注病历进行筛选、推荐；支持对核心制度相关重点病历分类进行机器自动质控，并支持对问题明细、扣分进行展示；支持提供高级检索功能，可对核心病历进行多重条件（质控结果、质控状态）合并查询、筛选；根据电子病历评级的要求，要求系统支持病历质控的闭环管理，支持修改过程状态的实时监控，过程监控点包含：书写中、提交、接收、审核、驳回
5、、院级审核、归档。运行病历详情浏览支持查看在院、出院待归档的患者病历列表。支持病历整体浏览（支持显示解析后的病历文本和病历原文格式两种模式），可查看当前患者的病历详情，包含：病案首页、首程记录、入院记录、日常病程、手术相关、出院记录等；支持在病历浏览页面显示质检出的病历问题列表。支持质控人员人工添加文书问题、修改质控分数及扣分原因等。重点患者质控支持在临床医生端通过浮窗提示患者所属核心制度分类。支持针对死亡、手术、输血、会诊、高危、长期住院病例等重点关注病历进行筛选、推荐。支持对核心制度相关重点病历分类进行机器自动质控，并支持对问题明细、扣分进行展示。支持提供高级检索功能，可对核心制度病历进行
6、多重条件（质控结果、质控状态）合并查询、筛选。支持对核心制度病历患者进行筛选查询后导出列表。三级质控系统支持三级质控管理：科室质控组、质控科、病案室，针对不同权限配置，事后质检功能实现对本科室及全院进行质检。院级质控任务分配：科室质检完成后，在院级任务分配功能里，可以把病历分配给有院级质控权限的质检员，进行交叉质控。院级质控审核：有院级质控权限的质检员进入该功能点后，可以看到分配给自己的病历。质检员在此功能点里进行质检的二次质控。（二）终末病历质控终末机器质控支持对已出院的终末病历进行Al自动质控评分，支持对全部出院患者的对各类医疗文书进行后结构化处理，对全病历进行形式质控和内涵质控（包括但不
7、限于病情记录是否完整、诊断依据是否充分、诊疗行为的记录是否合理等），并自动计算病历得分及病历等级；支持查看质控结果详情，向质控人员提醒Al质控出的患者文书缺陷分类、缺陷明细、扣分值；自动评分结果人工干预系统支持对自动质控结果进行人工干预修改，并且在修改质控条目后实时更新该病历的缺陷总览以及病历得分和病历等级。系统支持病历审核功能，病案室质控人员可在页面内，进行“通过”，”驳回”操作，并可填写“驳回批注”。驳回信息可以通过钉钉发送到相关医生。系统支持病历的申诉审核功能，病案室质控人员在此页面中，对医师申诉病历进行审核，进行通过，不通过操作系统支持病历驳回批注下载功能，可以按月维度进行批注下载，来
8、进行工作的汇报及问题的分析。终末质控管理支持展示终末质控出的缺失/超时类患者列表；支持质控时筛选目标病历，支持多条件筛选，可根据患者ID、入院日期、科室、医师、病历文书、问题分类、问题明细、质控状态进行筛选；支持导出推荐、筛选的患者列表。终末病历详情浏览支持查看已出院患者终末病历列表。支持病历整体浏览（支持浏览解析后的病历文本和电子病历原文本格式浏览两种模式），可查看当前患者的病历详情，包含：病案首页、入院记录、医嘱单、检查检验报告、护理表单等。支持在病历浏览页面显示病历缺陷问题，点击缺陷问题，可以快速定位到对应的病历文书缺陷之处。支持质控人员人工添加文书问题、修改质控分数及扣分原因等。终末监
9、控支持查看终末质控的AI质控病历总数、质控科室数。支持通过出院日期进行终末监控范围筛选。支持查看全院病历的甲级病历、乙级病历和丙级病历的数量和占比。支持查看全院各科室病历问题数量排名、各科室病历数量、各科室病历问题数量、各科室病历问题占比。支持查看全院各文书问题排名，展示全院各文书问题数量。支持查看各医生病历问题排名，各医师总病历数量、书写文书中甲乙丙各级文书问题数量。支持查看全院终末监控出问题的明细，包含问题病历数量、病历缺陷内容。支持查询终末监控各类型统计报表。（三）病历质控类型完整性质控系统支持入院记录姓名、性别、年龄、单位、家庭地址、联系方式、联系人、入院时间、联系人电话号码、职业、户
10、口地址、出生日期、过敏史、既往史、婚育史年龄、婚育史子女数量、女性月经史、家族史父母情况、家族史兄弟姐妹情况、体格检查、辅助检查内容的完整性质检。系统支持首程诊疗计划内容完整性质检。如：首次病程记录的“诊疗计划”，缺少具体检查名称、药品名称、治疗名称，如有使用重点抗生素未记录用量用法。系统支持谈话记录、阶段小结、交班记录、抗菌药物使用记录、危急值处理病程记录、会诊信息、查房记录、输血病程记录、恶性肿瘤化疗患者病程、细菌培养患者病程记录、检查（CT、MRI患者）报告病程等记录的完整性质检。系统支持手术信息记录的完整性质检，包含：术前查房、术前讨论记录、麻醉、手术过程、手术生命体征等病程记录。系统
11、支持输血、手术、远程会诊、入住ICU选择或放弃抢救措施、病危（重）告知书、胃（肠）镜检查等治疗知情同意书内容的完整性质检。系统支持会诊信息的完整性质检。系统支持日间病历患者基本信息、入出院记录、入院/术前评估及讨论记录单、主诉、出院医嘱内容、诊疗经过、手术及术后首程记录、知情同意书的完整性性质检。一致性质检单一文书内容一致性提醒系统可检查当前文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性，如：体格检查与专科检查记录的一致性；现病史中手术史/外伤史/药物过敏史等与既往史中手术史/外伤史/药物过敏史记录的一致性；婚育史（如行经中与己绝经）、既往史与现病史的一致性质检。跨文书内容一致性提醒系统
12、可检查全病历文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性性，如：手术记录与术前小结病灶部位一致性质检、出院记录与日常病程病灶部位一致性质检。系统可检查全病历中记录的内容是否符合客观逻辑一致性。全病历中数据中与入院记录中症状描述的一致性；全病历中数据中与入院记录中体格检查/专科检查描述的一致性；全病历中数据中与入院记录中初步诊断/修正诊断/补充诊断记录的一致性等。对患者基本信息、诊断、手术等信息相互间矛盾的情况进行质量控制，例如：患者性别、年龄等与诊断不匹配。合规性质检系统可结合患者全病历文书以及医嘱、检验检查结果等，判断医生的诊疗行为的记录是否符合患者病情特点。如：诊断是否存在合理的诊
13、断依据；重大检验检查结果是否有及时记录；抗生素/激素等药物的使用是否有及时记录；限制级抗生素使用前是否有细菌培养结果；血制品输注是否符合输血指征；输血记录是否有血制品、剂量及不良反应等记录。相似性质检系统可检查全病历文书记录，对文书进行雷同性判断，当相似度超过一定比例后主动提示质控缺陷。如：首次病程记录中的病历特点和入院记录现病史记录的雷同性判断；首次副主任医师查房记录与首次主任医师查房记录的雷同性判断；日常查房记录的雷同性判断等；单项否决项系统能够支持对病历以及文书的单项否决进行判断并提醒，当病历或文书存在单项否决缺陷时，系统应实时、主动提醒医生相关质控缺陷，在医生修正缺陷内容后，单项否决提
14、示实时消失。单项质检点卡控系统支持针在维护界面中对单项质检点卡控设置，设置成功后，医生在提交病历时如该单项质检不符合质检标准，则不允许提交当前病历，修正病历且符合质检规则后，方可通过。内涵质控系统能够支持对各类医疗文书内容进行后结构化处理，并通过术语映射、模型训练、大数据分析，对全病历进行内涵质控，包括但不限于：病历文书记录的完整性、上下文的描述一致性、诊疗措施的记录合理性、不同文书雷同性等，并应主动提醒医生内涵质控缺陷。（四）病案首页质控病案首页数据合理性满足国卫办医发（2016）24号国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（20
15、16版）的通知中病案首页数据质量填写规范的要求。病案首页数据完整性质控，应包含全部82个首页数据/条件必填项的完整性审核，应至少包括该患者病历全部过程中的六大详细信息模块。数据一致性质检对患者基本信息、诊断、手术等信息相互间矛盾的情况进行质量控制，例如：患者性别与诊断不匹配。主诊断和其他诊断选择质控对病案首页主诊断与其它诊断的选择进行质量控制，如：当主诊断选择为未特指的疾病，其它诊断为更准确的疾病时，优先使用准确的疾病为主诊断。诊断和手术选择合理性质控对病案首页的诊断与手术选择的合理性进行质量控制，如：当一个患者存在多个手术时，主要手术选择与主要诊断相关的手术。医生与病案室质控联动系统支持病案室端根据病历Al审核结果，包括：病案首页得分、总病案首页问题数量、病案首页问题分布等维度进行结果展示，并支持病案室端二次人工审核。当病案室在发现首页质量问题时，可线上驳回并填写驳回原因等信息反馈给医生，被打回的病历在医生端有通过/驳回标识，并显示人工修改意见。医生修改后再反馈给病案室再次进行审核，审核通过后，进行归档处理。病案及诊疗资料浏览支持在质控过程中随时浏览患者本次住院的360维度信息，
