胸外科气管袖式切除术技术操作规范.docx

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1、胸外科气管袖式切除术技术操作规范【适应证】1.诊断明确的气管良性肿瘤。2 .无远处转移,并且切除后能够安全重建的局限性气管恶性肿瘤。3 .先天性疾病、外伤、手术、结核等引起的局限性气管良性狭窄,切除后能够安全重建者。4 .支气管肺癌侵及隆崎,须行气管下段、隆崎切除与左或右主支气管重建者。5 .食管癌侵犯气管须同时切除食管、气管并分别重建者。【禁忌证】1.气管癌已有全身远处转移者。6 .气管病变超过6cm,切除后不能进行安全对端吻合者。7 .气管内膜结核,结核尚未控制者。8 .有严重心、肺功能不全者。9 .高血压、糖尿病尚未控制者。10 严重凝血机制障碍者。11 心肌梗死、脑梗死在3个月以内病情

2、尚未控制者。【操作方法及程序】1.术前准备(1)术者应与麻醉师一起进行纤维支气管镜检查,了解声带活动度、气管狭窄或肿瘤所在部位、长度,距声门、隆崎的距离,管腔的大小,以便选择麻醉方式、插管型号以及设计手术切除的范围和重建的方法。(2)气管梗阻时间较长、痰液黏稠不易咳出或肺内有感染者,应提前1周全身给予抗生素,超声雾化吸入,必要时做痰细菌培养和药敏试验。(3)缺氧严重者,应行血气分析,根据其结果必要时给予吸氧治疗。(4)有气管梗阻者,必要时术前气管切开,有利通气、排痰,也便于麻醉插管。(5)术前晚禁食,灌肠,根据切口备皮。(6)做抗生素、普鲁卡因皮试。(7)合并有高血压者,先将血压降至接近正常;

3、糖尿病者,限制饮食,控制血糖7mmo1.1.;心动过缓,心率50/min、阿托品试验无反应者,应安装起搏器。(8)术晨插胃管。(9)术后须取胸颉位(PearSOn位)时,提前制作石膏背心,备用。(10)术前进行头低位咳嗽咳痰、吞咽食物训练,并告诉患者术后1个月内避免颈部过伸活动,以便取得患者的配合。(I1.)对于低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、营养较差者应予纠正。2.麻醉与体位(1)气管插管全身麻醉。(2)体位取决于切口选择,颈部切口或纵劈胸骨者,取仰卧位,垫高颈部;经胸入路,取左侧卧位。3.手术步骤(1)切口:根据气管狭窄或肿瘤所在部位,可采用颈部横切口、胸骨正中切口或右后外侧第5肋间切口。

4、(2)游离气管显露病变部位:处理颈段气管可先切开颈前皮肤、皮下组织及颈前肌肉显露出气管前壁,然后经气管两侧向上游离到喉,向下可至指尖抵达处。为防止切断后气管坠入胸腔,可用细丝线缝合牵引远侧端气管壁。处理胸段气管则先结扎切断奇静脉,然后切开纵隔胸膜,先于正常部位游离出气管,在其下穿一细带将气管提起,然后再向上或下解剖游离病变的气管段。(3)建立新的呼吸通道:于病变远侧端纵行切开气管前壁,插入无菌气管导管,如远侧气管较短,可将导管插入左主支气管,然后气囊充气,并用缝线将导管固定于纵隔和胸壁之上,以防脱出,外接麻醉机,将原气管内插管退于病变部位以上,暂停通气。(4)袖式切除病变气管段:垂直环形切除病

5、变气管段,若为瘢痕狭窄,尽可能将瘢痕组织切除干净,止于正常气管环。若为恶性肿瘤,则至少要超过两端正常气管壁的0.5cm。但为了保证安全吻合,切除的总长度不宜超过5cm。(5)松解隆突、肺下韧带:在行气管吻合之前,必须先松解肺下韧带及隆突周围的结缔组织以及胸膜反折,以减小吻合时张力。(6)气管对端吻合:先于距吻合口ICm以外的两端气管前壁各缝一牵引线,然后用3-O可吸收缝线或O-1丝线,从侧后壁软骨与膜部交界处开始,做外翻褥式吻合,针距2mm,结打在气管腔外,打结时先将两侧牵引线交叉对拉,使两断端靠拢,口张力减低,避免撕裂。依次缝合完前壁,最后缝合膜部。吻合完毕,于胸内吻合口周围注入盐水,从口腔

6、插管内充气,检查吻合口有无漏气。若有,须在漏气处加强缝合,直至无漏气为止。然后游离一带蒂胸膜或心包片,覆盖于吻合口。(7)关胸:冲洗胸腔,于第78肋间腋中线置闭式引流管,接水封瓶备胸腔引流。逐层缝合肋间及胸壁肌肉、皮下组织及皮肤。【注意事项】1.气管插管是气管袖式切除与重建手术麻醉的关键。一般要选择口径适中的单腔导管插管,如能通过气管狭窄部或肿瘤,则既省事又可防止术中出血流入肺内。但插管时注意防止肿瘤脱落或出血引起窒息,必要时可采用纤维支气管镜引导下插管。若管腔过小,不能通过,则须将导管置于狭窄部位以上维持通气,开胸将气管游离出来之后,于狭窄或肿瘤的远侧端将气管前壁切开,经此另插入一导管,连接

7、麻醉机进行通气。到吻合完毕后拔除之,恢复经口插入的导管通气。2.术中注意要点(1)游离气管两端不宜过长,一般不要超过3cm0同时注意气管壁不宜剥离太干净,以免造成气管缺血。(2)如果气管两端口径大小不一,吻合过程中注意逐渐增加大口径一侧的针距,至缝合膜部时再做较大调整,使吻合口达到匹配,争取一次吻合成功。(3)用胸膜覆盖吻合口时注意只须隔开相邻的大血管即可,不宜包绕过紧,以免胸膜挛缩引起吻合口狭窄。(4)关胸后,须用粗丝线将下颌角缝合固定于胸壁前,使患者取胸颌位,即PearSon位,以免患者术后颈部过伸,撕裂吻合口。必要时用石裔背心固定。3.术后处理(1)麻醉清醒后只要血压稳定,即可取半卧位。(2)加强雾化吸入使气管内湿化,并协助咳嗽排痰。(5)必要时用纤维支气管镜吸痰,以免血性分泌物堆积于吻合口,引起气道梗阻、肺不张及感染。(4)由于强迫体位,注意防止压疮发生。(5)术后病人早期进食如有困难,可行鼻饲保证营养。(6)避免头颈过伸。

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