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1、大量用血工作预案1目的输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要，及时充足的血液输注对抢救大量失血患者起着关键性作用。然而，大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生,致使接受大量输血后患者的死亡率较高。制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义。2范围医院科室。3定义患者因外伤、分娩、手术或其他出血性疾病，在短期内需大量、迅速地输入异体血液，以维持正常生命和生理功能,输血量通常在1600毫升以上，称为大量用血，包括以下几种情况：1.1 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升；1.2 同一患者一小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5m1.(k
2、g.min)；1.3 同一患者一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍；3. 4同一患者24h内输注红细胞悬液20.3Ukg(体重)。4内容3.1 大量用血常见并发症3.1.1 凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血；4. 1.2酸碱代谢紊乱；4.1.3低体温4.1.4输血相关性急性肺损伤；4.1.5输血相关性循环超负荷；4.1.6低钙血症、高钾血症；4.1.7其他：过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应等。4.2大量输血的准备与评估4.2.1医院应建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案对严重创伤及紧急状态下需大量输血的患者，医院医务科立即组织高年资医师、麻醉科医师、血液病专家及输血科专家对伤情会诊
3、评估，及时实施复苏与手术干预。4.2.2临床用血科室应尽早通知输血科工作人员准备足够的血液成分，保证第一时间供给合适的血源。4.2.3临床医师应尽早进行相应的血液检测，包括血常规、凝血常规、血液生化、血栓弹力图等，主管医师根据检测结果，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整4.2.4术前输血准备与评估4.2.4.1预估会大量失血的重大手术临床科室报请医院医务科组织麻醉科、血液科、输血科及手术相关科室专家会诊，制定详尽的手术预案，停用抗凝药物或减缓抗凝药物的应用，以减少术中失血。42.4.2临床医生应详细查看患者的医疗记录，了解患者有无出血性病史（遗传性/获得性）以及出血类型（粘膜性
4、/非粘膜性）和出血时间（立刻出血/延缓出血、儿童期/成人后），是否应用抗凝药等，检查患者有无血肿、瘀点、伤口渗血等症状。4.2.43有条件时，麻醉科要做好自体血回收准备，减少异体血的使用量。4.2.4.4备血4.2.4.4.1输血科术前应按医嘱准备充足的血液成分，并做好输血相容性检测；4.2.4.5配血原则4.2.4.5.1ABo原则上应同型输注。4.2.4.5.2病人与供血者之间、供血者与供血者之间交叉配合试验应相合。4.2.4.5.3输血科血液储备无法满足患者紧急抢救输血需要时，立即报告申请用血的临床科室医师，尽快启动特殊情况紧急抢救输血程序，同时与中心血站联系，及时调配血源，由血站送达或
5、我院救护车取回，并对新的血源进行相关检测，具体可参照ABO疑难血型患者紧急抢救输血处置方案中相关条款进行。4.2.4.5.4RhD阴性患者输血，无论有无抗-D,均应首选ABO血型与患者同型RhD阴性红细胞输注。对RhD阴性且无抗-D的患者，在无法满足供应与其ABo血型同型RhD阴性红细胞的紧急情况下，可根据“血液相容性灌注”原则实施救治：在与患者主侧交叉配血阴性情况下，首选与患者ABO血型相容RhD阴性红细胞输注，次选与患者ABO血型同型RhD阳性红细胞输注，三选O型RhD阳性红细胞输注。4.2.4.5.5RhD阴性患者血浆输注4.2.4.5.5.1与患者ABo血型同型RhD阴性和RhD阳性血
6、浆均可输注。4.2.4.5.5.2无法满足供应时可选择AB型RhD阴性或阳性血浆输注。4.2.4.5.5.3对RhD阴性血浆应在筛查排除存在抗-D后输注，以防止抢救过程中可能输RhD阳性红细胞引起的输血反应。4.2.5临床医生术中出血评估随时评估手术视野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍，评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要。4.3大量输血的申请按照有关规定：同一患者24小时用血量超过1600毫升的,需科主任签字并报医务科批准；紧急用血时须征得上级医师同意，记入病历，事后按照要求补办手续。4.4实验室检查4.4.1血液标本紧急情况下
7、，精确无误的患者身份确认尤为重要，医院应建立健全患者身份识别系统，如腕带等；临床科室尽早采集患者的血液标本提供给实验室和输血科，标本应统一标识并贯穿整个抢救过程。4.4.2检测项目4. 4.2.1输血科BO血型正反定型、Rh(D)血型鉴定、红细胞抗体筛查、交叉配血实验以及血栓弹力图实验。血栓弹力图(TEG)能全面准确反映凝血因子、PIt和Fib等凝血组分的数量和功能状态，自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗。TEG近来已被有关的国际方案优先推荐。4.4. 2.2检验科血常规、凝血常规、血气及生化等相关项目。.4.2.3试验检测频率4.4.2.3.1成人患者连续输注红细胞悬液，15U,或输
8、注红细胞悬液20.3Ukg体重时，应立即检测Pit；4.4.2.3.2当输血量NI1.5倍的患者血容量时，应每隔12h检测1次血常规、血凝常规(或血栓弹力图)及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；4.4.2.3.3手术过程中，当输液输血量达到患者1个血容量时，应检测1次患者的血常规、血凝指标，并特别注意Pit、Fib水平的变化；4.4.2.3.4体外循环手术中抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标；TEG能更迅速地检测患者的凝血情况和P1.to治疗4.5.1血容量恢复4.5.1.1维持组织灌注与氧供是大量失血后抢救的第一要务，建立快速有效的液体复苏静脉通路，防止患者发生因血容
9、量不足而导致致命性的多器官衰竭。4.5.1.2急性失血初期应选用晶体液与胶体液同时输注,一般两者比例为23：1；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。4.5.1.3控制出血在出血性休克患者的治疗中尤为重要,在出血控制之前作控制性血压复苏，即维持平均动脉压(MAP)65mmHg(8.65kPa)o4.5.1.4低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入。4.5.2血液成分治疗4.5.2.1红细胞悬液4.5.2.1.1作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容；红细胞通过血小板边缘化利于止血。相对较高的Hct有利于大
10、量失血患者止血,Hct过低出血风险加大，因此大失血时及时输注红细胞至关重要。4.5.2.1.2输注时机：患者失血量达到自身血容量30%40%时考虑输注红细胞悬液，失血量40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁；当患者的血红蛋白(Hb)100g/1.时不考虑输注，HbV70g1.时应考虑输注，Hb为70100g/1.应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。4.5.2.1.3输注量：大量输血时，对于心肺功能良好的患者，Hb维持在80100)g/1.,或Hct维持在28%30%即可。4.5.2.2新鲜冰冻血浆(FFP)4.5.2.2.1作用：补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子
11、缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。4.5.2.2.2输注时机:大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP,并且FFP与红细胞悬液比例为1：12(100m1.FFP为1U)；严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量3时，应尽早应用FFPo4.5.2.2.3用量：按(1530)m1.kg(体重)输注可减少死亡率发生，在2472h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP：红细胞悬液=1：12。美国麻醉学会推荐FFP输注量为(1015)m1.Kg,足量FFP可纠正Fib和多种凝血因子不足，如果Fib1.0g1
12、.,应考虑输注冷沉淀。4.5.2.3去白细胞单采血小板4.5.2.3.1作用：止血。4.5.2.3.2输注时机：4.5.2.3.2.1预防性的血小板输注目前的共识是急性出血患者须P1.t250X1091.,P1.t1001091.)o4.5.2.3.2.2治疗性的血小板输注活动性出血而压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将Pit=75X109/1.视作安全阈值，当P1.t751091.时，如继续输注红细胞和血浆，应尽早输注血小板，P1.t18U时应输注血小板悬液，以维持P1.tN75X1091.(未获得实验室数据情况下)。4.5.2.3.3用量：早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提
13、高患者的生存率且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液：新鲜冰冻血浆：血小板悬液的比例为1：1：1(手工分血小板悬液IU为20OnII全血制备，一个治疗量机采血小板悬液按10U计算，容积为200-250m1.)o4.5.2.4冷沉淀4.5.2.4.1作用：纠正Fib和Fvm缺乏，治疗严重出血。4.5.2.4.2输注时机4.5.2.4.2.1当患者发生弥漫性血管内溶血(D1.e)且Fib(0.8-1.)g1.时；4.5.2.4.2.2先天性Fib缺乏者、血友病A及血管性血友病(VonWinebrand)患者出血时4.5.2.4.2.3其他原因导致Fib1.0g1.,应考虑输注冷沉淀。4.5.2.4.3用量：冷沉淀IU含Fib1.50250mg及FVff1.80100U,可根据患者的实验室指标补充。4.5.2.5辅助药物抗纤维蛋白溶解药：氨甲环酸和抑肽酶已应用到大量输血时抗纤溶过程。5参考文件5.1 美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准(第六版)5.2 大量输血指导方案中国输血杂志2012年7月第25卷第7期5.3 特殊情况紧急抢救输血推荐方案中国医师协会输血科医师分会、中华医学会临床输血学分会制定(2014)
