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1、建筑施工企业安生产许BniF百梅询申请表企业名称：填报日期：年月曰申请类别：直接延期中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、，表中证书有效期一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写无四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此
2、次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：（签名）（企业公章）年月日一、企业基本情况企业名称注册地址邮政编码统一社会信用代码经济类型设立时间传真电话联系电话联系人电子邮箱职工年平均人数资质类别及等级（已办理资质的填写）资质证书编号原安许证书编号有效期至二、企业主要负责人简况法定代表人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期分管安全生产副经理姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期三、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话安全生产考核合格发证单位发证时间证书编号证书有效期四、工伤保险缴纳情况表单位基本信息单位名称（加盖公章）经办机构单位社保编号缴费总人数职工缴费信息序号姓名身份证号码个人编号缴费起止日期人员种类备注备注：经办机构为收缴工伤保险单位名称；填报信息需要填报所有安管和特种作业人员信息，人员种类填写a本、b本、C本或建筑电工、焊工、建筑架子工”等信息。备注栏填报已退休等信息。
