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1、骨科示指掌侧掌指关节脱位合并掌骨头骨折病例分析专题报告临床资料患者女，21岁。主因“被人扭伤致右手示指疼痛伴活动受限1天”于2020年12月4日就诊于北京积水潭医院手外科急诊。患者1天前因与人发生肢体冲突，被人向手背侧扭伤右手示指，即感右手示指掌指关节处剧烈疼痛,伴有活动受限，后渐肿胀，无其他不适，休息后症状未缓解，来本院就诊。既往体健。专科查体：右手示指肿胀明显，以掌指关节显著，背侧皮肤青紫，示指呈屈曲、椀偏、轻度旋后位。掌指关节背侧明显压痛，主动及被动屈伸活动受限，梯侧应力实验阳性。指端感觉、血运正常。右示指手正斜位X线片示，第2掌骨头关节面明显变平，掌骨头槎侧可见骨折。右手CT示，右手第
2、2掌骨头背侧骨折，骨折块脱位转向掌侧，骨折块前后径约掌骨头的62%（图Do诊断为右手第2掌指关节脱位合并掌骨头骨折。于急诊给予切开复位克氏针固定术、微型外固定架固定术。手术过程：患者取仰卧位，右上肢外展位，臂丛神经麻醉。先试行闭合复位、纵向牵引示指后屈曲掌指关节。骨块坎顿，复位困难。取右手第2掌指关节背侧入路，纵行切开皮肤，长约3cmo锐性分离皮下软组织，暴露示指伸肌腱，并纵行切开伸肌腱及腱帽，暴露掌指关节背侧关节囊。切开关节囊，充分暴露掌指关节及掌骨头，见掌骨头由背侧骨折，梯侧可见少量关节面存在，骨折块累及约62%关节面，并向掌侧脱位（图2）。牵拉示指并用蚊氏钳将骨块由掌侧翘出至背侧，复位骨
3、折块并由1枚克氏针由掌骨头尺侧经皮固定骨折块。C型臂X线机透视见骨折已复位，骨块位置良好。探查见掌指关节尺侧侧副韧带近侧止点位于骨折块上，椀侧侧副韧带完整。清洗创口，依次缝合关节囊、伸肌腱及腱帽、皮肤。于第2掌骨椀背侧及示指近节指骨梯背侧分别各置入2枚螺纹针，组装微型外固定架固定第2掌指关节于轻度屈曲位。C型臂X线机透视见位置可（图3）。术后6周复查平片见骨折位置维持良好，骨折已有愈合。拆除外固定架及克氏针。在专业康复师指导下行患指功能锻炼，术后4个月复查见骨折明显愈合（图4）o术后5个月手指屈伸功能完全恢复（图5）o讨论掌指关节脱位是罕见的损伤示指最常见；其次是拇指;小手指很少受到影响；中指
4、、环指也有少量受损的报道。同时多指受累的个案报道较少。不同的受伤机制可以导致不同的脱位方式。示指掌指关节脱位则以背侧脱位多见。因暴力致关节过度背伸，掌板撕脱嵌入掌骨头与近节指骨基底之间，呈过度背伸畸形状态，较难复位。而掌指关节掌侧脱位非常罕见，可导致背侧关节囊、掌板远侧止点或侧副韧带的撕脱。在示指或小指的腱联合可以滑向远侧及掌侧。这些结构有机会嵌入掌骨头与近节指骨基底之间，造成难复的脱位。本病例中示指掌指关节掌侧脱位同时发生掌骨头骨折，且为关节内骨折，未检索到相关报道。患者示指因受到巨大的旋转、椀偏、屈曲暴力，掌指关节尺侧侧副韧带张力突然增大，使掌骨头尺侧骨块被掌指关节尺侧副韧带撕脱，掌指关节
5、的纯强迫持续运动导致掌侧脱位，与前面所述掌侧或背侧脱位的机制完全不同。依据X线检查很难发现掌骨头骨折块已脱位至掌侧。通过进一步CT检查很清晰的看到脱位、骨折情况。可见此类损伤存在一定漏诊风险，对于症状与查体、X线不相符时，需进一步行CT检查，以明确诊断。Brewerton位X线（手掌向上，掌指关节背侧放在片盒上，掌指关节屈曲65。，X线方向由尺侧向槎侧偏斜15。）检查可清晰的看到掌指关节轮廓，可推荐使用。所有不可能轻易闭合复位的病例都需要手术治疗。手术入路取决于脱位机制。但当机制未确定时，首选掌侧入路。当对于受伤机制明确且复杂的脱位选择背侧入路。背侧入路可提供以下优势：（1）降低神经血管结构损
6、伤的风险；（2）方便处理关节内骨软骨骨折；（3）可以充分暴露掌板；（4）可减少手术时间，避免二次入路的风险。本病例骨折涉及关节面，存在绞索，通过手法复位困难，选择手术治疗，以恢复解剖结构。AO内固定协会针对手部骨折也提出了相应的观点：（1）根据患者情况予以个性化治疗；解剖复位并妥善固定；（3）相对或绝对稳定固定；（4）精细处理与轻柔复位，以便恢复血供，保护软组织；（5）安全与早期功能锻炼。本病例中选择背侧入路，探查掌板及侧副韧带完整，也是此病的独特之处。传统治疗掌骨关节内骨折单纯使用克氏针固定，但是单纯的克氏针固定强度不足，而且术后需要长时间的外固定处理，给关节功能锻炼带来了一定的影响。本病例被撕脱的骨块较小，不足以行钢板固定；而且过多的处理撕脱的骨块，对于骨块日后坏死的风险也明显增大。故选择单根的克氏针固定骨块。为了更稳定的固定且能早期功能锻炼，选择给予患者微型外固定架固定掌指关节，起到坚强固定的作用。微型外固定架的优点是操作简单，仅在掌骨及近节指骨分别置入2枚螺纹针，再组装外固定架就可稳定的固定骨折，对软组织及骨的血运损伤较小。待骨折初步稳定后，可以早期拆除外固定架，避免二次手术，同时早期开始功能锻炼。对于这些病变的长期修复稳定掌指关节似乎非常重要，对于掌指关节的完全康复，建议尽早进行康复训练。
