烧伤科医师晋升副主任医师专题报告(积烧伤并发高钠血症).docx

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1、烧伤科医师晋升副主任医师专题报告单 位:姓 名:现任专业技术职务:申报专业技术职务:*200*年*月*曰烧伤科大面积烧伤并发高钠血症病例分析专题报告患者男,46岁,2015年11月19日在生产卤味的小作坊中工作时不慎跌入煮花生的热水池,池中为含少量食盐、酱油及香料的热水,水温90100,后被他人迅速救出。因当地人相信酱油可治疗烧伤,立即用25kg酱油浇于全身,并用酱油浸透的棉被包裹后,于伤后Ih送至笔者单位。患者入院时意识清楚,体温36,脉搏120次min,呼吸频率16次min,血压110/65mmHg(1mmHg=0.133kPa),自觉创面疼痛剧烈、灼热,伴烦躁口渴明显。除左手1.0%、右

2、手L5%、右前臂1.5%、前躯干1.0%TBSA皮肤未受损外,身体其余部位皆为创面,表面大量黑色酱油附着,创面稍肿胀,散在大小不等水疱,部分疱皮已剥脱,基底多呈棕黄色花斑样,四肢末梢较冰凉。急诊清创用加温醋酸氯己定溶液及生理盐水冲洗创面,去除残留酱油及部分腐皮,见大部分创面呈潮红或红白相间,双下肢部分创面稍苍白。初步诊断:(1)全身多处热液烫伤95%TBSA,浅1111I度。(2)低血容量性休克。患者入院后立即给予镇静镇痛治疗,评估患者病情制订补液计划,行右股静脉穿刺置管快速补液抗休克;留置尿管,观察尿量及尿色;由于患者几乎全身均为创面,行左股动脉穿刺置管,持续监测血压;急查血常规示Hbl56

3、g/L、血细胞比容0.462、血小板计数166X109/L,血生化结果显示总胆红素53.4molL.直接胆红素0、间接胆红素27.2UmoI/L、总蛋白45.0g/L、白蛋白21.6gL.钠158.1mmolL氯132.0mmolL钾5.27mmolLo考虑患者烫伤面积大,头面部烫伤后肿胀明显,经本院耳鼻喉科急诊会诊后准备行床旁气管切开。入院后30min患者精神兴奋、躁动明显,不能配合气管切开治疗,予加大镇静镇痛强度。四肢及躯干创面清创应用磺胺咯唳银霜包扎治疗,头面部创面应用涂抹磺胺咯咤银霜的纱布覆盖。入院后1h,患者出现嗜睡昏迷、呼之不应,立即停止镇痛镇静治疗,仍不能被唤醒,同时出现血压下降

4、,在(7090)/(3050)Hg波动,给予加快补液速度应用血管活性药物等治疗后,血压及尿量维持稳定;应用呼吸机辅助呼吸,采用同步间歇指令通气模式、间断应用7do考虑到患者入院时血钠、血氯明显升高,增加诊断为轻度高钠血症,予快速补液时减少钠盐输注、增加水分补充,留置胃管、定时鼻饲温开水,碱化尿液、利尿治疗,以减轻肾脏损害、促进钠排出,连续静脉滴注头抱哌酮/舒巴坦钠(每次4.5g,每12小时1次)抗感染10do伤后第2天清晨查血常规示Hb220g/L、血细胞比容0.675、血小板计数270X109/L,血生化示总胆红素26.5molL.直接胆红素10.1LInlol/L、间接胆红素16.4mol

5、L.总蛋白30.5g/L、白蛋白17.8g/L、钠162.4mmolL.氯130.2mmolL,钾2.38mmol/Lo伤后第1个24h共补液15940mL,其中电解质6140mL、胶体4350mL、水分5450mL,尿量3150mLo伤后第2个24h补液10897mL,其中电解质4255mL,胶体3700mL、水分2942mL,尿量2316mL。伤后48h,患者度过休克期,考虑患者烫伤面积大且呈昏迷状态,背部、臀部创面易受压,上悬浮床治疗。伤后第3天,血常规示Hb180g/L、血细胞比容0.530、血小板计数80X109/L。随后血小板计数进行性下降,于伤后第5天降至13X109/L,虽经输

6、注血小板治疗,仍然严重低下。患者血钠于伤后3d降至正常,伤后6d再次升高至轻度高钠血症状态。伤后5d创面微生物培养结果为金黄色葡萄球菌和鲍氏不动杆菌,且均为多药耐药,血培养及痰培养均为阴性,患者发热明显,遂加用万古霉素(每次LOg,每12小时1次),共用5d。患者尿量逐步减少,直至少尿无尿,患者于伤后第9天出现血钾进行性升高,最高达6.8mmolLo伤后IId患者出现严重电解质酸碱平衡紊乱,最终因MOF死亡。讨论大面积烧伤并发高钠血症是烧伤患者的常见并发症,其病因复杂、救治困难、病死率高。大部分高钠血症都由内源性病因引起,如感染、休克期高渗盐水补液、肾功能不全等。经创面吸收导致高钠血症的患者多

7、因烧伤后外涂食盐或含盐液体所致。酱油中氯化钠质量浓度为180g/L左右,明显高于高渗盐水的质量浓度,烫伤患者特别是浅II度烫伤患者,烫伤早期创面基底毛细血管扩张明显,通透性明显增加,若创面直接大量外涂高质量浓度氯化钠溶液,会导致氯化钠快速吸收入血,早期即可能出现高钠血症。本例患者入院时即出现高钠血症,同时很快出现精神症状,笔者考虑这与高钠血症导致中枢神经细胞脱水,细胞内水分大量渗出细胞外,导致细胞功能异常,从而出现精神症状有关;同时也与患者大面积烫伤,经创面大量渗液,出现低血容量性休克有关。患者休克期补液量大,远远高于公式计算量,分析与创面吸收氯化钠后组织间液高渗状态有关,虽然创面清创去除大量

8、高渗物质,但组织间液中氯化钠质量浓度仍高于血液,血管内大量液体渗出,聚集在组织间液,使有效血容量明显减少,出现低血压、尿少等症状。同时患者全身创面肿胀加剧,导致局部缺血缺氧加重,随时间推移创面深度逐步加深。经治疗,患者血钠水平逐步降至正常,但高钠血症和休克期度过不平稳,会导致更多的并发症发生,继而患者血液系统受累,出现血小板减少。而患者大面积烧伤未行手术治疗,创面持续存在,坏死组织及大量渗液又导致创面感染的发生,细菌毒素的吸收加重了患者病情,导致更多电解质平衡紊乱,同时悬浮床治疗使创面蒸发量增加,血钠水平再次升高,少尿无尿使血钾升高。床旁行连续性肾替代疗法(CRRT)是治疗大面积烧伤并发高钠血

9、症的有效手段,可逐步降低血钠水平,调整水电解质平衡及清除血液中炎症介质,但需要掌握血钠下降速度,防止脑水肿等发生,同时应注意有无出血及血压下降等并发症的出现。考虑到CRRT引发并发症风险大,评估与沟通后未能实施,患者病情进一步恶化,最终出现MOF死亡。对重症烧伤患者,不提倡早期进行创面处理,尤其是在患者血流动力学不稳定或人工气道尚未建立完善的情况下。但是对于创面吸收导致高钠血症的大面积烧伤患者,有研究表明早期浸浴清创治疗可有效降低血钠水平,降低病死率;同时早期切痂手术可去除部分较深创面及坏死组织,同时高渗的组织间液更易通过切痂创面渗出,减轻组织间液的高渗状态,降低血钠水平。笔者认为休克期清创浸浴或手术治疗需要详细评估患者病情,综合考量。由于经创面大量吸收导致的高钠血症烧伤患者较少,文献报道不多,相关治疗经验欠缺,对此类患者的综合治疗,如何有效处理创面,早期手术时机的选择,悬浮床或翻身床的应用等,均无有效的参考信息,针对此类患者的治疗措施及救治流程有待进一步探讨研究。

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