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1、烧伤科医师晋升副主任医师专题报告单 位:姓 名:现任专业技术职务:申报专业技术职务:*200*年*月*曰烧伤科大面积烧伤并发高钠血症病例分析专题报告患者男，46岁,2015年11月19日在生产卤味的小作坊中工作时不慎跌入煮花生的热水池，池中为含少量食盐、酱油及香料的热水，水温90100,后被他人迅速救出。因当地人相信酱油可治疗烧伤，立即用25kg酱油浇于全身，并用酱油浸透的棉被包裹后，于伤后Ih送至笔者单位。患者入院时意识清楚，体温36,脉搏120次min,呼吸频率16次min,血压110/65mmHg（1mmHg=0.133kPa）,自觉创面疼痛剧烈、灼热，伴烦躁口渴明显。除左手1.0%、右
2、手L5%、右前臂1.5%、前躯干1.0%TBSA皮肤未受损外，身体其余部位皆为创面，表面大量黑色酱油附着，创面稍肿胀，散在大小不等水疱，部分疱皮已剥脱，基底多呈棕黄色花斑样，四肢末梢较冰凉。急诊清创用加温醋酸氯己定溶液及生理盐水冲洗创面，去除残留酱油及部分腐皮，见大部分创面呈潮红或红白相间,双下肢部分创面稍苍白。初步诊断：（1）全身多处热液烫伤95%TBSA,浅1111I度。（2）低血容量性休克。患者入院后立即给予镇静镇痛治疗，评估患者病情制订补液计划，行右股静脉穿刺置管快速补液抗休克；留置尿管，观察尿量及尿色；由于患者几乎全身均为创面，行左股动脉穿刺置管，持续监测血压；急查血常规示Hbl56
3、g/L、血细胞比容0.462、血小板计数166X109/L,血生化结果显示总胆红素53.4molL.直接胆红素0、间接胆红素27.2UmoI/L、总蛋白45.0g/L、白蛋白21.6gL.钠158.1mmolL氯132.0mmolL钾5.27mmolLo考虑患者烫伤面积大，头面部烫伤后肿胀明显，经本院耳鼻喉科急诊会诊后准备行床旁气管切开。入院后30min患者精神兴奋、躁动明显，不能配合气管切开治疗，予加大镇静镇痛强度。四肢及躯干创面清创应用磺胺咯唳银霜包扎治疗，头面部创面应用涂抹磺胺咯咤银霜的纱布覆盖。入院后1h,患者出现嗜睡昏迷、呼之不应，立即停止镇痛镇静治疗，仍不能被唤醒，同时出现血压下降
4、，在（7090）/（3050）Hg波动，给予加快补液速度应用血管活性药物等治疗后，血压及尿量维持稳定；应用呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气模式、间断应用7do考虑到患者入院时血钠、血氯明显升高，增加诊断为轻度高钠血症，予快速补液时减少钠盐输注、增加水分补充，留置胃管、定时鼻饲温开水，碱化尿液、利尿治疗，以减轻肾脏损害、促进钠排出，连续静脉滴注头抱哌酮/舒巴坦钠（每次4.5g,每12小时1次）抗感染10do伤后第2天清晨查血常规示Hb220g/L、血细胞比容0.675、血小板计数270X109/L,血生化示总胆红素26.5molL.直接胆红素10.1LInlol/L、间接胆红素16.4mol
5、L.总蛋白30.5g/L、白蛋白17.8g/L、钠162.4mmolL.氯130.2mmolL,钾2.38mmol/Lo伤后第1个24h共补液15940mL,其中电解质6140mL、胶体4350mL、水分5450mL,尿量3150mLo伤后第2个24h补液10897mL,其中电解质4255mL,胶体3700mL、水分2942mL,尿量2316mL。伤后48h,患者度过休克期，考虑患者烫伤面积大且呈昏迷状态，背部、臀部创面易受压，上悬浮床治疗。伤后第3天，血常规示Hb180g/L、血细胞比容0.530、血小板计数80X109/L。随后血小板计数进行性下降，于伤后第5天降至13X109/L,虽经输
6、注血小板治疗，仍然严重低下。患者血钠于伤后3d降至正常，伤后6d再次升高至轻度高钠血症状态。伤后5d创面微生物培养结果为金黄色葡萄球菌和鲍氏不动杆菌，且均为多药耐药，血培养及痰培养均为阴性，患者发热明显，遂加用万古霉素（每次LOg,每12小时1次），共用5d。患者尿量逐步减少，直至少尿无尿，患者于伤后第9天出现血钾进行性升高，最高达6.8mmolLo伤后IId患者出现严重电解质酸碱平衡紊乱，最终因MOF死亡。讨论大面积烧伤并发高钠血症是烧伤患者的常见并发症，其病因复杂、救治困难、病死率高。大部分高钠血症都由内源性病因引起，如感染、休克期高渗盐水补液、肾功能不全等。经创面吸收导致高钠血症的患者多
7、因烧伤后外涂食盐或含盐液体所致。酱油中氯化钠质量浓度为180g/L左右，明显高于高渗盐水的质量浓度，烫伤患者特别是浅II度烫伤患者，烫伤早期创面基底毛细血管扩张明显，通透性明显增加，若创面直接大量外涂高质量浓度氯化钠溶液，会导致氯化钠快速吸收入血，早期即可能出现高钠血症。本例患者入院时即出现高钠血症，同时很快出现精神症状，笔者考虑这与高钠血症导致中枢神经细胞脱水，细胞内水分大量渗出细胞外，导致细胞功能异常，从而出现精神症状有关；同时也与患者大面积烫伤，经创面大量渗液，出现低血容量性休克有关。患者休克期补液量大，远远高于公式计算量，分析与创面吸收氯化钠后组织间液高渗状态有关，虽然创面清创去除大量
8、高渗物质，但组织间液中氯化钠质量浓度仍高于血液，血管内大量液体渗出，聚集在组织间液，使有效血容量明显减少，出现低血压、尿少等症状。同时患者全身创面肿胀加剧，导致局部缺血缺氧加重，随时间推移创面深度逐步加深。经治疗，患者血钠水平逐步降至正常，但高钠血症和休克期度过不平稳,会导致更多的并发症发生，继而患者血液系统受累，出现血小板减少。而患者大面积烧伤未行手术治疗，创面持续存在，坏死组织及大量渗液又导致创面感染的发生，细菌毒素的吸收加重了患者病情，导致更多电解质平衡紊乱，同时悬浮床治疗使创面蒸发量增加，血钠水平再次升高，少尿无尿使血钾升高。床旁行连续性肾替代疗法（CRRT）是治疗大面积烧伤并发高钠血
9、症的有效手段，可逐步降低血钠水平，调整水电解质平衡及清除血液中炎症介质，但需要掌握血钠下降速度，防止脑水肿等发生，同时应注意有无出血及血压下降等并发症的出现。考虑到CRRT引发并发症风险大，评估与沟通后未能实施，患者病情进一步恶化，最终出现MOF死亡。对重症烧伤患者，不提倡早期进行创面处理，尤其是在患者血流动力学不稳定或人工气道尚未建立完善的情况下。但是对于创面吸收导致高钠血症的大面积烧伤患者,有研究表明早期浸浴清创治疗可有效降低血钠水平，降低病死率；同时早期切痂手术可去除部分较深创面及坏死组织，同时高渗的组织间液更易通过切痂创面渗出，减轻组织间液的高渗状态，降低血钠水平。笔者认为休克期清创浸浴或手术治疗需要详细评估患者病情，综合考量。由于经创面大量吸收导致的高钠血症烧伤患者较少，文献报道不多，相关治疗经验欠缺，对此类患者的综合治疗，如何有效处理创面，早期手术时机的选择，悬浮床或翻身床的应用等，均无有效的参考信息，针对此类患者的治疗措施及救治流程有待进一步探讨研究。
