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1、烧伤科医师晋升副主任医师专题报告单 位:姓 名:现任专业技术职务:申报专业技术职务:*200*年*月*曰烧伤科老年特大面积烧伤救治病例分析患者男，65岁，因煤气火焰烧伤全身多处1h入院。入院时意识清楚，心率92次min,呼吸18次min,鼻毛烧焦，口咽部充血发红，创面分布于面颈部、前后躯干、四肢等处，其中双下肢创面呈焦痂状、部分有树枝状栓塞血管。入院诊断：（1）烧伤总面积91%,其中浅11度12%TBSA.深II度18%TBSA.III度61%TBSAo（2）中度吸入性损伤。根据参考文献计算，该患者BaUX指数为156,改良BaUX指数为173,简明烧伤严重度指数（ABSl）评分为17分。入院
2、后立即给予吸氧、右侧股静脉留置双腔管补液、留置尿管、预防感染（静脉滴注利奈嗖胺600mg、亚胺培南/西司他丁1g,每12小时1次，连用10d）、预防应激性溃疡、哌替哽止痛及脏器功能保护（静脉滴注乌司他丁30万U,每8小时1次；盐酸氨溟索300mg,每12小时1次，连用10d）等处理；双上肢创面纳米银敷料包扎，双下肢In度创面环形切开减压并外涂磺胺咯唾银粉暴露，面颈部、躯干外涂碘附暴露，嘱患者卧悬浮床。伤后5h行预防性气管切开。于伤后6h给予瑞代肠内营养乳剂（主要成分为蛋白质、脂肪、碳水化合物）适量鼻饲饮食，伤后第1、2个24h分别鼻饲300.500mLo患者休克期度过比较顺利。伤后4d,患者出
3、现狂躁精神症状，胡言乱语，大声喊叫，甚至从床上爬起。排除脓毒症和药物等因素引发后，经本院精神科医师会诊考虑系创伤后应激精神障碍的急性型。在严密观察呼吸循环良好的状况下，采用微泵持续静脉推注丙泊酚，剂量从80mg/h逐渐增加到200mg/h,患者安静后以60mg/h维持，使用丙泊酚28h后患者精神症状消失，停用丙泊酚。伤后5d患者出现氧合指数波动（200-300mmHg,1mmHg三0.133kPa）、呼吸大于28次min等急性肺损伤症状，予呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气+压力支持模式，呼气末正压设定为56cmH20（1cmH20=0.098kPa）o伤后6d,行双上肢削痂Meek皮片（自
4、体头皮）移植术（皮片扩展比1：6）o之后双下肢继续外涂磺胺咯噬银粉暴露干燥保痂。伤后8d,胸部X线片检查提示两侧肺部感染，连续5次经气管切开插管吸痰行微生物培养，结果为白念珠菌，对氟康嗖及伏立康嘎耐药。结合笔者单位的细菌耐药情况，考虑患者为二重感染。逐步停用利奈嗖胺和亚胺培南/西司他丁，给予米卡芬净150mg静脉滴注，1次/d,共用8do复查胸部X线片示肺部感染消失，痰液细菌培养阴性。伤后20d,双上肢创面基本愈合，躯干及双下肢暴露干燥、焦痂尚未溶解，遂行双下肢HI度焦痂切除+Meek皮片（自体头皮）移植术（皮片扩展比1：9）,植皮面积近40%TBSA术后16d双下肢创面愈合。伤后39d,行躯
5、干残余创面邮票皮补植术。伤后50d创面基本愈合，伤后55d患者痊愈出院。讨论该例患者年龄65岁，按照黎鳌烧伤学划分属老年人范畴。老年人各脏器功能减退，严重烧伤后表现出高休克、高感染、高死亡的“三高”特点。有报道，ABSI12分的患者存活率小于或等于5%,改良Baux指数大于165的患者病死率大于98%。本例患者改良Baux指数、ABSl评分均较高，救治难度极大。本例患者得以成功救治，以下几项措施不可或缺：（1）重视早期脏器功能保护与营养支持治疗。在烧伤休克期即给予大剂量乌司他丁与盐酸氨澳索联合治疗，连用10d,该方法对严重烧伤伴吸入性损伤患者的肺功能具有一定保护作用。伤后即给予肠内营养，做到零
6、禁食，对防止肠源性感染起到一定作用。（2）患者伤后早期出现精神障碍，住院期间多次血液及静脉导管微生物培养持续阴性，可排除脓毒症诱发，会诊结果为创伤后应激精神障碍的急性型，应用丙泊酚治疗后起到了较好的效果。(3)早期嘱患者卧悬浮床，对In度创面的保痂起到了关键作用，干燥的创面有利于防止细菌生长和毒素吸收,使医师对深度创面分批分次手术掌握了主动权。伤后3周内，在未发生感染和溶痂前行切痂植皮，获得了较好的疗效。(4)Meek移植皮片的方法使皮片成活率大为提高，能够及时修复创面避免引起各种并发症。本例患者虽救治成功，但提示在严重老年烧伤患者早期救治中，应重视预防创伤后应激精神障碍，慎重掌握抗生素的强度和疗程，避免出现肺部二重感染。
