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1、磷结合剂、钙离子敏感受体结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管事件发生。CKD-MBD通常以钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常为主要表现，患者可出现皮肤瘙痒、骨痛、骨折、骨变形、血管钙化等症状。随着CKD患者肾功能的逐渐恶化，并发CKD-MBD的风险逐渐升高。2017KDIGO指南建议，从CKDG3a期开始，成人患者就应该进行CKD-MBD相关指标的监测，以便早期及时诊治。磷结合剂磷结合剂可分为：含钙磷结合剂（如碳酸钙
2、、醋酸钙）、非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸锢）,可有效降低血清磷水平，治疗高磷血症。1 .含钙磷结合剂1）碳酸钙含40%的元素钙，溶于酸性环境，因许多慢性肾衰竭者常是胃酸缺乏或长期使用H2受体拮抗剂，故可影响其疗效。显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、甲状旁腺激素（PTH）抑制。还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。易出现低转运骨病。2）醋酸钙含25%的元素钙，可溶于酸性、碱性环境。与碳酸钙相比，其更有增强磷酸盐结合的潜力，可减少对钙的吸收。显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、PTH抑制。还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。易出现低转运骨病。含钙磷结合剂使用剂量前建
3、议可从小剂量开始，逐渐增加剂量，元素钙总量一般1500mgd,分2-3次口服，至血磷降到目标水平或出现高钙血症。为避免高血钙，由含钙磷结合剂提供的总钙量1500mgd,包含饮食在内的总钙摄入量V2000mg/do2 .非含钙磷结合剂1）司维拉姆螯合剂，不含钙，通过减少消化道中磷酸盐的吸收而降低血磷，可使透析者的血清iPTH、磷、钙水平降低，有效降低骨的生成率、改善骨形成，还不诱发高钙血症、抑制冠状动脉或主动脉钙化、降低血浆总胆固醇与LDL-C降低血尿酸、减少炎症反应。使用剂量：推荐起始剂量为每次0.8g或L6g,3次d,具体剂量根据临床需要与血清磷水平决定。剂量调整间隔为24周，每次剂量调整幅
4、度为0.8g,至达到可接受的血磷水平。肠梗阻者、低磷血症者禁用。2）碳酸锢可在肠道与磷结合而降低磷的吸收，能减轻主动脉钙化，不含钙,不增加钙负荷，可用于血液透析的慢性肾功能衰竭者高磷血症的治疗。使用剂量：推荐起效剂量为075gd,每2至3周逐渐调剂量,多数每日服用1.5-3g可将血磷控制在可接受的水平。低磷血症、肠梗阻、粪便嵌塞者禁用。合并高钙血症的高磷血症患者不推荐使用含钙磷结合剂，可使用非含钙磷结合剂。有血管钙化、无动力性骨病、持续低iPTH、低转运骨病的高磷血症者需限制使用含钙磷结合剂，推荐非含钙磷结合剂降磷治疗。钙离子敏感受体结合剂拟钙剂西那卡塞，可结合器官组织中的钙离子敏感受体，提高
5、其对钙离子的敏感性，可直接抑制PTH的分泌，降低血清PTH、血清iPTH、血磷、血钙水平，还抑制血管钙化，有效抑制血液透析者的异位钙化,并使甲状旁腺细胞增殖抑制、致增生的甲状旁腺体积缩小、降低甲状旁腺切除的需求，能抑制或延缓钙磷代谢紊乱所致骨病、心衰、心血管死亡事件等，不增加肠道对钙磷的吸收，同时改善血液透析者的骨代谢水平。血液透析者使用拟钙剂可控制继发性甲旁亢(SHPT),尤其适于SHPT者伴高钙血症、合并明显血管钙化或活性维生素D及其类似物疗效不佳者。使用剂量：建议口服，初始剂量为成人25mg,1次/d。在充分观察iPTH、血磷、血钙基础上，可逐渐增量，调整幅度为25mg次，增量调整间隔不
6、少于3周，最大剂量为100mg/do注意事项：可引起胃肠道反应、低钙血症、QT间期延长、消化道溃疡等。低钙血症、肝功能异常、消化道出血或有消化道溃疡既往史、有癫痫发作风险或既往有癫痫史者慎用。活性维生素D及其类似物骨化三醇、帕立骨化醇，有完全生物学活性，可升高血钙与血磷水平、调节骨代谢、增加肌力与平衡力、降低跌倒风险，并抑制甲状旁腺细胞增殖、抑制PTH分泌，还可调节免疫、防治心血管疾病、保护肾脏等，可用于血液透析患者SHPT的治疗。1）骨化三醇属于非选择性活性维生素D,对肠道黏膜细胞、甲状旁腺细胞的维生素D受体亲和力无明显差别。2）帕立骨化醇属于选择性活性维生素D,对甲状旁腺细胞的维生素D受体
7、亲和力强于肠道黏膜细胞，还可上调甲状旁腺上钙敏感受体表达，增强甲状旁腺细胞对钙离子的敏感性。与骨化三醇相比，帕立骨化醇抑制PTH分泌作用强、高钙血症发生率低。血钙水平偏高或有高钙血症风险，或合并血管钙化者建议使用帕立骨化醇治疗。使用推荐轻度SHPT且PTH水平为稳定控制者，建议小剂量口服活性维生素D及其类似物如骨化三醇、帕立骨化醇等。PTH水平进行性上升或持续高于300pg/mL者，可间歇口服或静脉冲击治疗，建议选用有完全活性的活性维生素D及其类似物如骨化三醇、帕立骨化醇间歇静脉给药治疗。维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版）1）小剂量持续口服：适于轻度SHPT或
8、对治疗有良好反应者，常规剂量为骨化三醇0.250.5gd,帕立骨化醇1gd如PTH水平稳定控制于目标范围内，以持续治疗和定期监测为主；如PTH水平进行性增加或持续高于目标范围上限，考虑转为间歇较大剂量活性维生素D间歇给药治疗。2）间歇口服冲击治疗：小剂量持续口服无效或PTH中重度升高者，可采用间歇口服冲击治疗。骨化三醇12而涌;灵柘/Pg/次，每周2次；帕立骨化醇24yg次，每周3次OS品7碧营昌案依据PTH水平的变化调活性维生素D的剂量。（起心剂量）3）间歇静脉给药治疗：与口服制剂相比，活性维生素D静脉给药更适合血液透析者，对钙磷在胃肠道的吸收影响小，可在极短时间内达药物峰浓度，与维生素D受
9、体结合效率更高。静脉给药的起始剂量为： iPTH300-1000pgmL,骨化三醇1g次，每周3次；帕立骨化醇5g次，每周3次。 iPTH10001500pgmLz骨化三醇2pg次，每周3次；帕立骨化醇10g次，每周3次。 iPTH1500pgmLr骨化三醇3g次，每周3次；帕立骨化醇15g次，每周3次。D小剂量持续口服治疗：维生素D治疗后 如PTH水平不变或上升，或降幅小于30%,可增加骨化三醇13g周或帕立骨化醇515g周； 如PTH水平降至接近目标范围，每12周减少骨化三醇1g或帕立骨化醇5g,逐步降低治疗剂量； 当PTH达目标范围后，以最小剂量维持iPTH在目标范围内。2）间歇口服冲击
10、治疗： 治疗48周后，PTH水平无明显变化，调增剂量2550%o血液透析者SHPT治疗方案（剂量调整） PTH达目标范围后，调减剂量2550%;并不断调剂量，以最小剂量持续或间歇口服维持PTH在目标范围内。 ）间歇静脉给药治疗： 静脉注射骨化三醇，建议每周最大剂量不超过9g;经6个月增加剂量治疗后或治疗剂量已达9g周，如PTH水平仍600pgmL,或PTH水平较基线降低70%,考虑为骨化三醇抵抗，建议更改为帕立骨化醇、西那卡塞治疗，或并用西那卡塞治疗，或实施甲状旁腺切除治疗。 静脉注射帕立骨化醇，建议单次最大剂量不超过15g,起始剂量治疗6个月后，如PTH水平仍600pgmL,建议更改或并用西
11、那卡塞治疗，或甲状旁腺切除治疗。4）如治疗过程中PTH水平降至目标范围低限以下，或血钙水平持续增高进展至高钙血症，需降低治疗剂量或停用维生素D治疗。注意事项。活性维生素D及其类似物可引起高钙血症、高钙尿症、血磷升高、肾结石等。因可过度抑制PTH分泌，对血液透析合并SHPT者可致低转运性骨病，对不合并SHPT者可能加重骨质流失。高钙血症者禁用。慎用于动脉硬化、高磷血症、高胆固醇血症、肾结石者。中国围透析期慢性肾脏病管理规范（2021年）推荐CKD-MBD治疗维持正常血钙水平, 降低高磷血症纠正继发性甲状旁腺 功能亢进（SHPT）D限制磷摄入（8001000mgd）,建议血液透析液钙离子浓度为1.
12、251.50mmolLo2）血磷水平进行性升高时建议降磷治疗，可根据血钙、血磷及iPTH水平考虑使用磷结合剂。正常成人血清磷为0.871.45mmolL,建议围透析期CKD者尽可能将升高的血磷降至接近正常范围。推荐不含钙的磷结合剂为一线药物，如司维拉姆、碳酸斓。含钙的磷结合剂仅在低钙血症、高磷血症、高iPTH血症时使用。1）建议透析期者iPTH水平维持在正常值上限的29倍，维持在150300gL更佳。2）推荐治疗： 骨化三醇0.250.5g次，qd,或根据病情需要,2g次，每周3次口服;帕立骨化醇510gd,每周3次，根据iPTH水平调剂量。 西那卡塞起始剂量为25mg次，qd,每3周或更长时间调一次剂量，每次调剂量为25mg,单日最大用量为100mg 建议活性维生素D及其类似物与拟钙剂联合治疗严重SHPT。
