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1、监测户情况核查表（核查表内容将通过广西防贫APP实现，入户时用APP操作）市县（市、区）乡镇行政村自然村屯（系统比对）户主姓名：（系统比对）联系电话：（系统比对）家庭人口数：（系统比对）风险消除情况：口未消除口已消除识别时间：监测户类型（系统比对）：口脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户（口非脱贫户口脱贫户）核查方式：口入户核查电话或微信核查通过邻居或亲戚核查口其他一、监测户基本信息核对（风险消除户和未消除户均需核对）序号C1.姓名C2民族C3证件号码C4政治面貌5化度C文程C6在校生状况C7健康状况C8劳动技能C9务工区域C1.O务工时间C1.1.是否参加城乡居民（职工）基本医疗保险C
2、12是否参加大病保险C13是否参加城乡居民（职工）基本养老保险C14是否享受城乡居民最低生活保障C15是否特困供养人员12345注：以上信息从全国防返贫监测信息系统比对生成，入户核对信息与实际情况是否相符。二、监测户纳入时信息核对（一）三保障和饮水安全状况C16是否住房出现安全问题口是否C17是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学是否C18是否饮水出现安全问题是口否C19是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险是否（二）风险类型C20风险类型：口因病因学口因安全住房口因安全饮水口因残因自然灾害因意外事故口因产业项目失败口因务工就业不稳口缺劳动力其他（文字备注）C20T因自然灾害：洪涝灾害
3、地质灾害旱灾口生物灾害（虫灾）气象灾害地震灾害口因疫情其他（森林草原火灾、海洋灾害等）注：以上信息从全国防返贫监测信息系统比对生成，入户核对信息与实际情况是否相符。三、监测户帮扶措施核对增收类C21产业帮扶口种植业口林果业口养殖业口加工业口乡村旅游口消费帮扶其他C22就业帮扶口技能培训口劳务输出口外出务工补贴口以工代赈口经营主体就业其他C23金融帮扶小额信贷其他C24公益岗位帮扶口护林员口护草员口保洁员其他三保障和饮水安全类C25住房安全保障危房改造口其他C26饮水安全保障C27健康帮扶口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴口大病保险口医疗救助口其他C28义务教育保障劝返送教上门口寄宿生生活补
4、助口其他C29教育帮扶雨露计划助学贷款口助学金口其他兜底保障类C30综合保障低保特困供养口临时救助口残疾人补贴口防贫保险口其他其他类C31社会帮扶口社会捐助其他C32搬迁C33生产生活条件改善C34基础设施建设核查人对帮扶措施的意见建议：在该户目前享受帮扶措施的基础上，建议在符合条件的情况下，再安排*的帮扶措施。注：以上信息从全国防返贫监测信息系统比对生成，入户核对信息与实际情况是否相符。四、风险消除情况核对核查（风险消除户核对，风险未消除户核查）（一）目前三保障和饮水安全状况C35是否住房出现安全问题口是口否C36是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学口是否C37是否饮水出现安全问题口是口否C
5、38是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险口是否C39风险消除时间C40纳入时间是否超主年怦口是口否（二）收支情况C41工资性收入（元）C42生产经营性收入（元）C43财产性收入（元）C44转移性收入（元）C45生产经营性支出（元）C46家庭纯收入（系统计算）（元）C47家庭人均纯收入（系统计算）（元）C48理赔收入（元）C49合规自付支出（元）C50纳入监测对象的收入参考范围（系统计算）（元）C51纳入监测对象的人均纯收入参考范围（系统计算）（元）注：以上信息从全国防返贫监测信息系统比对生成，入户核对信息与实际情况是否相符。已消除风险监测对象的“收支情况”按消除时的情况核对信息是否与实际相符；未消除风险监测对象的“收支情况”按入户时点的上个月往前倒推够12个月的收支情况统计。五、核查结论（一）家庭风险情况具体描述：因*风险于*年*月纳入监测对象，经落实*帮扶措施，目前*风险点稳定消除/未稳定消除，有/无“两不愁三保障”及饮水安全问题。目前家中主要靠*收入来源，家庭年人均纯收入达到*元。其他情况补充：.（二）核查人意见：口已消除风险户未达到风险消除条件，建议回退。口已消除风险户风险点达到稳定消除条件。口未达到风险消除条件，需持续跟踪监测口未消除风险户已达到稳定风险消除条件，建议按程序消除风险核查人：联系电话:
