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1、生态农场申报表、申请主体基本信息主体名称通讯地址市县（区）乡（镇）村负责人姓名联系方式受教育程度。初中及以下。高中。大专。本科C）硕士及以上注册登记时间年月日注册资金（万元）注册登记部门社会信用代码法人类型。家庭农场（仅限个体工商户）。农民专业合作社（户）。企业（是否为口龙头企业）。农村集体经济组织。其他类型（请注明）农场类型O种植型O养殖型（口集约化/规模化畜禽养殖口草地放牧口水产养殖）。种养结合型（养殖情况：口集约化/规模化畜禽养殖草地放牧水产养殖是否为口稻渔综合种养）主导农产品（注明种类）口粮食口蔬菜口水果口茶叶口肉蛋奶类口其他盈利方式农场生产+口外部销售自销配送实体店口加工厂采摘/生态
2、旅游口教育基地口其他（请注明）二、县级初审意见县级推荐单位（盖章）年月日三、市级复审及推荐等级意见市级推荐单位（盖章）年月日四、省级认定意见山西省农业农村厅（盖章）年月日注：。为单选，口为复选辅证材料参考清单一、经营证照法人代表身份证、“三证合一”的营业执照与其他生产与经营有关的许可证件；土地使用权证、土地承包租赁合同、土地承包经营权流转合同。二、台账文件肥料、农药、饲料、兽（渔）药、农膜等投入品购买记录,包括生产厂家、批准文号、登记证号、供货单位、购买日期、购买数量、购买人。田间农事操作与投入品使用管理记录，包括日期、作业面积、作业内容（播种、育苗、施肥、防控、灌溉等）、投入品用量用法、天气
3、状况、操作人、圈舍清理、消毒、用药安全间隔期等。农场灌溉用水、畜禽养殖饮用和冲洗用水用量记录。农产品采收和销售记录，包括品种、采收量、销售量、销售额单价等。废弃物综合利用记录，包括秸秆、农膜、投入品包装等种植废弃物，畜禽粪污、非开放性水域底泥、沼渣沼液等养殖废弃物，生活垃圾、生活污水等其他废弃物。三、检测报告与认证证书土壤、灌溉水检测报告，水产养殖水域水质、底质和排水检测报告。绿色、有机、地理标志农产品、生态原产地农产品、良好农业规范（GAP认证）和食品生产企业危害分析和关键控制点管理体系认证（HACCP认证）等认证资料。四、其他支撑材料国家级示范家庭农场、国家农民合作社示范社或农业产业化国家
4、重点龙头企业认定证书。承担过的生态循环农业建设项目任务书，与科研院校合作的技术服务协议。农场员工参与的技术/技能培训结业证书。生态农场建设情况介绍一、基本情况介绍农场地理位置、注册登记情况（时间、资金）、空间布局（土地利用现状）、种植养殖类型、组织经营模式、承担过的生态循环农业项目、创新成果等。二、主要做法主要的循环模式和采取的生态技术措施。资源方面，节肥、节水、节药、节地、节劳等技术措施。环境方面，面源污染治理、有机废弃物利用、地膜包装废弃物回收等技术措施。生态方面，病虫草害防治、水土保持、固碳减排、生物多样性保护等技术措施。三、效益分析包括生态效益、经济效益、社会效益。四、未来规划对发展的制约因素进行分析，说明进一步开展生态农场建设的规划思路，包括目标、路线，提升和改进措施清单等。
