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1、附件四J11省临终关怀科设置审批现场审查细则评审项目设置要求评分标准评审得分说明一、基础设施（20分）L建筑设计布局应当满足消防安全和无障碍要求，划分病房、医务人员办公室、护士站、治疗室、处置室、配膳室、谈心室（评估室）、关怀室和日常活动场所等功能区域。（6分）1.建筑布局不满足消防安全（一票否决）；2 .建筑符合无障碍要求：卫生间、通道、电梯等不符合无障碍，一项扣1分；3 .区域建筑布局清晰，设置有医护办公室、治疗室、处置室、配餐室，缺一项扣0.5分；缺谈心室、关怀室，缺一项扣2分；4 .设置有日常活动功能区域，未设置扣1分。5 .此项6分扣完为止。2.安宁病房相对独立，安宁疗护床位22张（
2、可设置在肿瘤科、老年科、内科、全科医学等科室），病房每床净使用面积不少于5平方米，每床间距不少于L5米。每间病房可设置1-2张病床，以不超过5张为宜，每床之间设帷幕或隔帘。（6分）L病房相对独立得2分；2 .每床净使用面积大于5平米得2分；3 .床间距大于1.5米得1分；4 .病床间设置有帷幕或隔帘得1分。3.病区设有独立洗澡间及卫生间，配备扶手、紧急呼叫装置；地面应当无障碍和防滑。（4分）1.设置独立洗澡间及卫生间得1分；2.配备扶手、紧急呼叫装置得2分；3.卫生间地面无障碍、防滑得1分。4.每床应配备床旁柜、呼叫装置，床档；有条件的可配备能调节高度的病床；可配备陪人床或陪人椅。（2分）L无
3、床旁呼叫装置扣1分；2.未配备可调节高度的病床扣1分。评审项目设置要求评分标准评审得分说明5.病房色彩宜选宁静、柔和、包容的基调，可为淡粉色、米黄色、浅绿色、乳白色等；家具颜色应与病房色彩相匹配，可配置图画、绿植等。（2分）1 .病房色彩适宜得1分；2 .家具颜色与病房色彩相匹配得1分。二、设施设备（15分）1.病区至少配备听诊器、血压计、轮椅、温度计、身高体重测量设备、微泵、保险柜、呼叫装置、供氧装置、电动吸引器或吸痰装置、气垫床或具有防治压疮功能的床垫、治疗车、晨晚间护理车、病历车、药品柜、心电图机、多通道生命监测仪、超声雾化吸入设备、快速血糖检测仪、血氧饱和度监测仪等。（12分）现场查看
4、设施、设备，相关设施，设备缺一项扣0.5分，扣完为止。2.应配备辅助设施：洗头槽、坐便椅、患者转运床等。（2分）现场查看辅助设施，相关设施，设备缺一项扣1分，扣完为止。3.可配备镇痛泵。（0.5分）现场查看，未配备不得分。评审项目设置要求评分标准评审得分说明4.有条件的可配备：助浴床、按摩浴缸、坐式洗澡椅、冰毯（冰帽）等。（0.5分）现场查看，配备2项及以上得0.5分。三、医疗服务（25分）1.机构至少设置有内科/肿瘤科、药剂科、检验科等科室。（3分）缺一科室扣1分，扣完为止。2.开展住院患者的安宁疗护服务：2.1具备开展症状控制：包括疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹胀、水肿、发热、
5、厌食/恶病质、睡眠/觉醒障碍（失眠）、口干等痛苦症状的能力。（7分）L查看人员资质及培训记录，具备开展相关症状控制的能力（2分，专家组现场审查，酌情扣分）；2.查看药剂科药物清单，具备开展相关症状控制的药物（2分，专家组现场审查，酌情扣分）；3.查看设备清单，具备开展相关症状控制的设备设施（3分，专家组现场审查，酌情扣分）。2.2具备开展舒适照护：包括症状护理、基础护理、管道护理、芳香疗法、音乐疗法的能力。（5分）L查看人员培训记录，具备开展舒适照护的能力（3分，专家组现场审查，酌情扣分）；2.查看设备清单，具备开展相关舒适照护的设备设施（2分，专家组现场审查，酌情扣分）。2.3具备开展心理支
6、持及人文关怀：包括对患者及家属开展生命教育、心灵抚慰、哀伤辅导等的能力。（5分）查看相关文件、资料及人员资质。不能开展心理支持及人文关怀不得分，开展一项得1分，开展2项以上不扣分。3.开展门诊安宁3.1开展门诊检查、用药咨询、安宁护理指导、门诊治疗、病情评估等。（2分）现场查看相关文件、制度、流程、评估量表等，缺一项扣0.5分。评审项目设置要求评分标准评审得分说明疗护服务：3.2开展电话或互联网+咨询：包括用药指导、护理咨询、家属宣教等。（1分）现场查看设备、设施；查看资料、文件等，开展一项得0.5分，开展2项以上不扣分。4.开展居家安宁疗护服务，包括：病情评估、安宁护理及指导、照护指导等（2
7、分）。现场查看资料、协议、文件、资质等资料，未开展不扣分，每开展一项加0.5分。四、人才队伍（15分）1.病房主任应具备中级及以上专业技术职务任职资格，且具备相关专业知识。（2分）查看医师职称证，不符合扣2分。2.病房护士长应具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，且具备相关专业知识。（2分）查看护士职称证，不符合扣2分。3.根据实际情况，组建安宁疗护多学科团队，除医生、护士外，适当配备有药剂师、营养师、心理咨询（治疗）师、康复治疗师、护理员、社会工作者、志愿者等人员。（3分）查看人员组成及相关资质。缺一项扣0.5分，扣完为止。4.人员结构配比：4.1每10张床位应至少配备1名执业医师。（2分
8、）查医院有关文件、床医比不达标扣1分。4.2每10张床应至少配备4名护io（2分）查医院有关文件、床护比不达标扣1分。4.3按照与护士1:3的比例配备护理员。（2分）查看护理员证，无专业护理员扣1分。评审项目设置要求评分标准评审得分说明5.对从事安宁疗护的人员（医务工作者、护理员、社会工作者、志愿者等）进行岗前培训，有培训计划及记录。（1分）查看相关培训记录。无计划，无相关培训扣1分，有记录，记录不全扣0.5分。6,定期对从业人员开展专业培训，及时掌握和更新专业知识。（1分）查看相关培训记录。无相关培训扣1分，未定期开展扣0.5分。五、质量与安全（15分）1.建立有安宁疗护病房管理制度，健全并
9、执行各项规章制度，落实医疗、护理质量控制和风险管理措施。（2分）查看科室相关文件制度。无安宁疗护病房管理制度扣2分。未落实医疗、护理质量控制和风险管理措施扣1分。2.建立有安宁疗护的服务流程、操作规程、岗位职责及安全管理措施和预案。（3分）查看科室相关文件制度。无安宁疗护的服务流程、操作规程、岗位职责及安全管理措施和预案扣3分。缺一项扣0.3分。3.建立患者登记及医疗文书管理制度，管理符合国家及卫生行政主管部门规定，体现安宁疗护特色。（2分）未建立有患者登记及医疗文书管理制度扣2分，不完善扣0.5分。4.严格执行麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的使用和管理规定，保障用药安全。（2分）查看麻醉及
10、精神类药品使用管理制度。无管理制度不得分，制度不完善扣0.5分，未严格执行扣1分。5.按照相关规范使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。（1分）查看相关使用管理制度。无管理制度不得分，制度不完善扣0.5分，未严格执行扣0.5分。6.建立有不良事件上报制度，发生不良事件时，及时讨论分析并制定整改措施。（1分）无不良事件上报制度不得分，制度不完善扣0.5分，未严格执行扣0.5分。评审项目设置要求评分标准评审得分说明7.建立有良好的沟通机制，按照规定对患者及家属进行病情告知，对高危患者进行风险告知及防范措施。（1分）无沟通机制不得分，沟通不良扣0.5分。8.建立服务质量满意度测评制度，
11、定期进行服务对象满意度调查。（1分）无测评制度不得分，未定期进行服务对象满意度调查扣0.5分。9.按照相关要求进行医院感染管理。（1分）无院感管理制度扣1分。10.安全管理：建立有包括消防、综治、走失、防自杀等相关管理制度及应急流程。（1分）无相关管理制度及应急流程不得分，制度及流程不全扣0.5分。六、管理体制（10分）1.依法执业，医务人员符合国家及卫生行政主管部门要求，持证上岗。（3分）查看医院执业许可证和医务人员执业证书。发现有1例无证上岗取消评审（一票否决）。2.行政及执法机构检查中无违法、违规记录（3分）行政及执法机构检查中有违法、违规记录扣3分。3.无不具备合法资质的专业技术人员从事诊疗护理相关活动。（2分）发现有1例不合法资质的专业技术人员从事诊疗护理相关活动扣2分。4.医院建立有安宁疗护评价与考核制度。（2分）查看医院职能部门相关文件制度。未建立相关制度的不得分，制度不全的扣0.5分。评审项目设置要求评分标准评审得分说明说明：1 .为一票否决项，有此情况均为评审不合格；2 .条款为重点评审条款，评审检查结果条款每一条得分须叁70%；3 .总分工60分；4 .上述条件均符合，建议通过临终关怀科现场审查。现场审查结论：现场审查专家（签名）：现场审查时间：
