疗养申请人员基础信息登记表.docx

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疗养申请人员基础信息登记表姓名:李某某性别:男出生日期:1950.01.01身份证号码:联系方式:原单位名称:是否家属陪同:是口/否4现居住地址:身体状况(重大疾病):曾获得荣誉(管理局以上):陪同家属姓名:与申请人关系:出生日期:身份证号码:原单位名称:联系方式:居委会意见:同意申请疗养申请人签字(盖章)申请日期:2017.01.05XX社区XXX居委

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