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1、胫神经阻滞疗法适应症、禁忌症、并发症及操作要点胫神经是坐骨神经在胭窝内的直接延续，在胭窝内，胫神经与胭血管伴行，下行至比目鱼肌深面，与胫后动、静脉伴行，最终绕过内踝后方后，分成足底外侧神经、足底内侧神经和跟骨内侧神经。胫神经肌支主要支配小腿肌后群和足底,皮支主要支配小腿后下段、足底皮肤。胫神经阻滞技术在疼痛科、麻醉科应用广泛。主要应用于胫神经支配区域的疼痛,包括带状疱疹相关性疼痛、下肢软组织疼痛、幻肢/趾痛、跖筋膜炎等;其还能够辅助完善麻醉效果以完成下肢远端后侧、足底手术,以及该部位手术后的镇痛。胫神经阻滞通常在影像学引导下进行,尤其是近几年超声技术的发展,超声引导下的神经阻滞广泛应用,超声下
2、胫神经显示清晰,可视化操作将更安全、更精准、更容易,阻滞效果更确切,可有效地避免并发症,医患双方无辐射暴露,在临床上实用性极高。胫神经解剖特点胫神经作为坐骨神经的直接延续,是L4-5、S1-3脊神经根腹侧分支发出的神经纤维，在大腿远端,胭横纹上方约4-10cm处,坐骨神经分为腓总神经和胫神经,胫神经通过胭窝进入腓肠肌内、外侧头之间后向比目鱼肌深部走行,行至踝关节内侧逐渐浅表,于跟骨内侧浅面、屈肌支持带深面进入足底。胫神经在胭窝处与胭动、静脉伴行,于胭肌下缘与胭血管的分支胫后动、静脉伴行直至踝关节内侧。胫神经肌支主要于小腿上W段发出,由近及远分别为腓肠肌内侧头支、腓肠肌外侧头支、比目鱼肌浅支、胭
3、肌支、胫骨后肌支、比目鱼肌深支、趾长屈肌支、跟长屈肌支,分别支配腓肠肌、比目鱼肌、胭肌、胫骨后肌、趾长屈肌、跟长屈肌等。发出关节支,支配膝关节周围感受器于胭窝处,胫神经皮支主要为腓肠内侧皮神经,于腓肠肌内、外侧头之间下行至小腿中部,穿筋膜达皮下,与腓总神经的分支（腓肠外侧皮神经）汇合成腓肠神经,分布于小腿下部后外侧面的皮肤。胫神经的终末支还包括在踝关节内侧下方发出的足底内侧神经、足底外侧神经、跟骨内侧神经。分支部位在屈肌支持带的下缘或较远侧,但也有在屈肌支持带上方,经展肌近侧缘的纤维性开口进入足底,并与同名血管伴行。足底内侧和外侧神经的远端分支最终形成趾间神经,通过远端头之间跖骨穿过跖骨横韧带
4、的足底面,向趾问的蹊间隙提供感觉。跟骨内侧神经与腓肠神经发出的跟骨外侧神经共同支配足跟感觉。见图2、3、4o胫神经卡压胫神经卡压是在胫神经的走行过程中,因周围组织的压迫等原因而引起疼痛、感觉障碍、运动障碍及电生理学改变。主要表现为足底弥漫性的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感,但也有约30%的患者为近端放射痛,常于活动、锻炼时加剧,休息后好转。叩诊或直接压迫胫神经在踝管内的节段30s以上可诱发足底症状。诊断主要为胫神经支配区的弥漫性疼痛和/或感觉异常,活动劳累时加重,休息后可缓解;同时叩诊或直接压迫胫神经可诱发此症状;结合X线、MRl可进一步明确病因。内踝射骨隧道处神经卡压是最常见的,即踝管综合征
5、。解剖狭窄处容易压迫神经纤维,任何占位性或狭窄性病变均可导致踝管有效面积的减小,压迫此神经。在已知的原因中,常见的是外伤、局部占位、后足畸形等,其中外伤最常见,占患者的必。胫神经卡压的治疗取决于病因,应尝试寻找致病因素,如外部压力（穿滑雪靴）或全身性疾病（甲状腺功能减退、肢端肥大症或类风湿性关节炎）,并据此治疗。保守治疗主要包括静息脚踝、使用脚踝或足部矫形器、应用非留体抗炎药和营养神经药物;保守治疗失败,手术减压是首选的治疗方法。对于占位性病变,予以切除;非占位性病变,常于内镜下切断踝管屈肌支持带,并将踝管内增生的机化组织、增生的骨质清理,从而保证隧道的有效面积。胫神经损伤胫神经损伤是因神经卡
6、压时间过长等多种致伤因素导致的神经受损。主要表现为运动障碍,足不能跖屈,内翻无力,不能以足尖站立,出现“勾状足”畸形,并伴有足底弥漫性的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感。诊断主要通过症状及体征,结合神经电生理检查,常不难诊断。胫神经损伤的原因主要包括外伤（挤压、刀剂、火器等）、医源性损伤（手术、内镜器械等）、特殊疾病（肿瘤侵犯）。治疗主要为手术治疗,包括神经缝合、神经移植、神经射频、神经松解,同时联合应用营养神经药物、康复锻炼、物理治疗等。常用阻滞药物局部麻醉药利多卡因（IidOCaine）是酰胺类中效局麻药。神经阻滞常用浓度为0.5%1%,起效快,持续时间12h,最大安全剂量为200400mg
7、,儿童一般不超过4mgkgo布比卡因(bupivacaine)是酰胺类长效局麻药。神经阻滞常用浓度为0.125%0.25%.5IOmin起效,持续时间可达56h,最大安全剂量150mg,儿童一般不超过2mgkgo罗哌卡因(ropivacaine)是新型酰胺类长效局麻药。神经阻滞常用浓度为0.125%0.375%,起效时间约10min.维持时间45h,不同浓度下阻滞神经的效果也有所不同,最大安全剂量200mg,12岁以下儿童慎用。左布比卡因(IeVObUPiVaCaine是新型酰胺类长效局麻药。神经阻滞常用浓度0.25%0.5%,起效时间51Omin,维持时间36h或更长，最大安全剂量150mg
8、z12岁以下儿童慎用。甲哌卡因(mepivacaine)是一种酰胺类局麻药、局部麻醉效能强,作用较迅速、持久、神经阻滞常用浓度l%-2%,2-4min开始起效,维持时间3-4h,单次使用最大剂量不超过300mg,3岁以下儿童禁用。糖皮质激素地塞米松(dexamethasone)此药为糖皮质激素的长效注射制剂,属于水溶性激素,作用时间可达3日之久,主要用于炎性疼痛,成人剂量每次2-5mg、每23日1次。地塞米松棕桐酸酯(dexamethasonepalmitate)注射液是地塞米松的缓料剂,具有炎性组织趋向性,6h起效,作用持续可达3周,成人剂量每次lml(含地塞米松2.5mg),每2周1次。复
9、方倍他米松注射液(ComPOUndbetamethasoneinjection)此药是倍他米松磷酸钠2mg与倍他米松二丙酸酯5mg的复方制剂,为Iml含量.其中的倍他米松磷酸钠为水溶性,释放迅速，起效快。而倍他米松二丙酸酯为脂溶性,释放缓慢.持续释放。成人剂量每次为0.250.5ml,持续时间可达1周,建议每周1次。曲安奈德(triamcinoloneacetonide)此药为超长效糖皮质激素,其注射液为微细颗粒的混悬液，脂溶性，1-2日达最大效应，可维持2-3周,成人剂量每次20-40mgz每2-3周1次。但其局部刺激作用较强,可引起注射部位疼痛。常用营养神经药物维生素B12在人体内可以维护
10、神经髓鞘的代谢和功能,是神经功能系统健全不可缺少的维生素、维生素B12缺乏可导致周围神经炎。甲钻胺(mecobalamine)是维生素B12在人体内的活化形式,可通过甲基转换反应促进核酸-蛋白-脂肪代谢,比普通维生素B12对神经元的传导有更好的改善作用。在胫神经阻滞过程中,可加入甲钻胺注射液.成人单次剂量0.5mg.l周可使用3次臭氧医用臭氧(medicalOZOne)作用于人体细胞核可清除过多的自由基,抑制炎症介质释放,灭活P物质等,产生抗炎、镇痛作用。对于顽固性、重度高血压、糖尿病、老年骨质疏松、股骨头坏死、孕期等不能或者不宜使用糖皮质激素抗炎的患者,或者不宜反复使用糖皮质激素的患者,在进
11、行胫神经疼痛治疗时可加人臭氧,一般选择低浓度1030g/ml剂量不超过5mo常用的毁损药物无水乙醇(anhydrousethanol),阿霉素(adriamycin),酚甘油(PhenOlglyCerin),庆大霉素(gentamicin)等均对神经有不同程度的毁损作用。神经毁损药物的主要作用原理为毁损神经结构,使神经细胞脱水、变性进而坏死,导致神经传导功能的中断。胫神经是混合神经,主要支配小腿后侧及足底诸肌的感觉和运动功能,神经毁损药物会造成胫神经不可逆损伤,影响肢体运动功能,所以要慎重使用。物理方法脉冲射频(radiofrequencyPUISed)是利用短时、间断性、频率为300-SOO
12、kHz的射频,电极最高温度不超过42,通过调节神经功能起到治疗疼痛的目的。脉冲射频可用于骨关节疾病、病毒感染等诱发的神经病理性疼痛的治疗,通过影响小鼠星形胶质细胞的基因表达等机制减少神经病理性疼痛的神经传递。周围神经电刺激(PeriPheraInerVeStimUlation)是指将神经电刺激电极经微创手段植人到受损的神经或者神经节附近,起到镇痛、修复神经、改善末梢循环等作用,糖尿病周围神经病变经脊髓电刺激治疗安全有效。胫神经电刺激的电压、脉宽、频率等参数设置,要考虑患者的耐受程度,电极与神经具体位置关系等因素。原则上,下肢或足底的神经病理性疼痛可以选择在胫神经做周围神经电刺激治疗,但在电极固
13、定以及穿刺等具体操作问题上,尚需进一步完善。适应症和禁忌症适应症胫神经阻滞疗法适用于胫神经支配区域膝关节、小腿、踝关节以及足底等的术中麻醉、术后镇痛以及相应区域皮神经损伤引起的神经病理性疼痛。1、神经病理性疼痛,如残肢痛、幻肢痛、糖尿病周围神经病变等的治疗。糖尿病作为典型的慢性疾病，其发病率逐年增高,糖尿病周围神经病变是一种脱髓鞘为主要改变的糖尿病并发症，多累及肢体末梢远端,最常见表现为远端针刺样、烧灼样疼痛，麻木等感觉异常,胫神经阻滞疗法或射频脉冲等治疗可有效缓解疼痛。2、下肢血管性疾病，如雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎,小腿及足部痉挛性疾病，以及外伤或中枢性神经损伤造成的肌肉痉挛。3、联合其
14、他神经阻滞完成手术麻醉的需要与相应部位治疗需求,如膝关节置换术足底或者足跟部位的内热针治疗,可单独使用或者联合其他麻醉完成术后镇痛的需求,如联合隐神经阻滞完成膝关节置换术后镇痛。4、围术期镇痛治疗,膝关节置换术后，下肢骨折,踝部手术等术后镇痛,且无足下垂的风险。5、诊断性阻滞,对于诊断不明确的疾病,如具体受累神经不明确，或者病因不确定,可选择胫神经阻滞明确诊断。如怀疑胫神经疼痛的患者,在超声引导下月国窝处使用0.5%利多卡因5-10ml行胫神经阻滞,若10min后膝关节或者下肢疼痛消失或者明显减轻,则可明确受累神经为胫神经。禁忌症1 .局麻药过敏;2 .全身感染性疾病或胫神经穿刺部位局部感染；
15、3 .出血性疾病；4 .严重血容量不足者；5 .精神类疾病或其他原因不能配合者；6 .胫神经阻滞穿刺部位巨大肿瘤或者其他肿物影响穿刺者。胫神经组织方法膝关节层面的胫神经阻滞膝关节层面的胫神经阻滞主要用于下肢手术、术后镇痛以及相应部位神经病理性疼痛的治疗。膝关节置换术,一般需要联合麻醉，如联合隐神经阻滞;足跟部手术及术后镇痛则可单独在胫神经阻滞下完成;小腿及踝关节骨折等手术过程或者术后镇痛的需求,以及小腿、踝部或足部神经病理性疼痛治疗等。窝皱裳处胫神经注射IOmI生理盐水稀释的1%亚甲蓝，切开尸体各层肌肉发现坐骨神经分支上段有蓝染显现，实现胫神经鞘膜内近心端扩散,因此考虑选择性胫神经阻滞可以替代
16、坐骨神经阻滞。体位。一般选择俯卧位或者侧卧位（患侧在上）,仰卧位时增加穿刺难度，影响视野。药物选择。包括局麻药、糖皮质激素类药物、营养神经药物、生理盐水等,根据治疗需求,选择不同药物。如满足手术麻醉需求或术后镇痛,可选择不同半衰期的局部麻醉药物,一般短时手术需求可使用1%利多卡因IOmI,时间较长的手术可增加05%盐酸罗呢卡因以配合手术;术后镇痛则使用相对较低浓度的0.5%利多卡因或0.125%0.25%盐酸罗呢卡因即可,必要时可置管持续镇痛;神经病理性疼痛可增加糖皮质激素和营养神经药物治疗;对于无菌性炎症疾病,局部注射除糖皮质激素外,可考虑选择低浓度的臭氧或物理治疗。胫神经是躯体运动神经和躯体感觉神经组成
