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1、2024年医院感染管理工作计划医院感染管理办公室将在充分总结2023年工作完成情况的基础上，认真对标，深入分析存在的问题及未完成的工作。根据医院感染管理相关法律法规要求以及新时代、新要求，结合本院感染防控的重点，迎接新的挑战，进一步规范各项院感工作，减少或避免医院感染的发生，促进医院感染管理高质量发展，特制定2024年度工作计划：一、加强制度建设，不断优化工作流程根据最新医院感染相关法律、法规，结合本院科室与部门设置、开展诊疗技术操作及相关侵入性操作感染风险等修订相关医院感染管理制度，不断优化感染防控流程，让临床工作人员操作时有据可依、有章可循。二、落实培训计划，改变培训模式，提升培训效果1、
2、加强对感控兼职医生、兼职护士感控能力提升，设置院感专职人员岗前培训课程，科室推选院感兼职人员后经过相关知识培训与考核，考核合格方可持证上岗，真正提升科室医院感染管理能力和水平。2、制定不同岗位、不同专业的详细的培训计划，同时创新培训模式，以问题为导向，不定期组织开展多场专项培训，切实提升培训效果，解决临床实际问题。3、完成保洁员、实习人员、新入职人员医院感染防控知识的岗前培训，考核合格后方可进入临床。三、组织应急演练，提升应急处置能力制定应急预案演练计划，包括多重耐药菌感染暴发、新生儿轮状病毒感染暴发、手术切口感染暴发、实验室标本溢洒、针刺伤职业暴露等应急演练，制定详细的演练方案、演练脚本，并
3、定期组织演练，通过演练及时总结分析存在的问题，制定整改措施，不断提升应急处置能力，做到凡事有过程、有总结、有分析、有整改、有评价。四、修订医院感染管理质量考核标准，落实督导根据最新医院感染相关法律法规要求结合医院等级评审标准要求，从布局流程、组织档案管理、人员管理、消毒隔离、病原学送检情况、感染病例预警处理及上报、多重耐药菌防控措施落实及医疗废物管理等方面全面修订相关部门医院感染管理质量考核标准，然后按照考核标准定期质控，科室医院感染管理小组按考核标准完成自查与改进。五、改变原有质控模式，提升质控内涵和质控效果医院感染管理质量控制是医院感染管理实践的核心构成与重要组成。对医院感染管理工作实施质
4、量控制是实现医院感染管理工作质量持续改进的重要路径和保障。2024年将根据年初设定的质量控制目标，不断创新质控模式，科学运用数据管理，深入临床，现场督导和访谈相结合，针对多重耐药菌患者防控措施落实情况开展系统追踪。不断优化管理指标，加强过程指标管理，切实提升结果指标。同时，充分发挥科室医院感染管理小组作用，感控专职人员参与临床科室医院感染管理质量控制活动，真正落实院感两级质控，提升质控内涵,确保质控效果。六、加强医院感染管理主要控制指标管理1 .制定医院感染管理控制指标：根据国家相关法律法规要求结合2023年各项指标完成情况制定2024年医院感染控制指标：医院感染发病率W5%、I类切口感染率W
5、0.5%、医院感染漏报率W10%、医院感染现患调查实查率296%、多重耐药菌控制措施执行率95%、抗菌药物使用前病原学送检率250%、医院感染诊断相关病原学送检率290%,两个及以上重点药物联合使用前病原学送检率100%、洗手正确率95%、手卫生知识知晓率100%、无菌物品合格率100%、一人一针一管执行率100%,三管感染发病率较2023年度明显改善。2 .加强指标管理：充分利用院感信息系统，做好院感预警病例筛查工作，院科两级加强沟通，严格落实早发现、早报告、早处理，降低感染风险，降低医院感染发病率和漏报率。同时，加强手术部位感染预防与控制、三管感染防控措施等落实情况进行督导，提升落实率,降
6、低感染发生率，提升医疗质量，确保患者安全。七、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理I、按计划做好重点部门如：ICU,手术室、供应室、产房、新生儿室、内镜中心、口腔科等重点科室的环境卫生学监测、消毒灭菌效果的生物监测以及使用中的消毒剂、灭菌剂的细菌学监测，定期分析监测结果，发现异常，及时进行原因分析，提出整改措施并进行效果评价。2、紫外线灯管强度监测，每年对全院的紫外线灯管进行两次强度监测并记录，对监测不合格、达不到消毒效果的灯管督促及时更换,对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用，保证消毒效果。八、加强消毒药械及一次性医疗用品的审核工作每季度对一次性医疗用品、消毒药械的使用
7、及证件进行检查，尤其加强对新增耗材证件的审核，临床中随机抽取样品检查，发现不合格物品立即反馈耗材办公室，并进行整改，做好审核记录。九、加强手卫生监测落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，实施院科两级手卫生依从性及正确性督导，科室每月自查并统计汇总分析，院感办每月督导，每季度进行统计汇总与分析。同时，通过手卫生宣传日，组织医护人员及患者和陪人参与手卫生活动，提升全院全员手卫生意识。十、开展现患率调查10月份开展2024年现患率调查工作，开展前组织临床兼职医生进行现患率调查专项培训，选择某一时段进行在院患者现患率调查同时实施床旁调查，然后统计汇总分析
8、并上报国家数据平台。十一、开展员工职业暴露监测员工发生职业暴露后严格按照血源性病原体职业接触处置流程进行应急处置，然后通过院感信息系统填写职业暴露登记表进行上报。院感办部门接收后做好登记统计工作，每季度进行统计汇总分析，根据暴露岗位、暴露种类等制定针对性措施，加强对重点岗位、重点人群进行专项培训，定期进行随访，做好随访记录，降低员工职业暴露发生率，确保员工职业安全。十二、构建风险管理模式，加强重点部门、重点环节、重点人群管理具备风险意识，加强风险管理。组织专职人员及科室医院感染管理小组成员实施风险评估专项培训，协助手术室、产房、ICU、消毒供应中心、口腔科、胃镜室、血透中心等重点部门开展风险评
9、估，成立风险评估小组，围绕管理指标和过程指标梳理风险项目，根据评分原则进行评定并进行优先级排序，针对改善重点组织讨论分析，制定切实可行措施并组织实施，定期进行效果追踪与评价，达到持续质量改进的目的。十三、加强多重耐药菌管理，落实多部门协作机制多重耐药菌感染管理涉及医院感染防控、抗菌药物应用与管理、微生物检测、感染诊疗及护理等多个专业，将多重耐药菌纳入危急值管理，微生物室检出多重耐药菌后立即电话通知临床科室及院感办,临床科室落实相关隔离措施。院感办及时查看“接触隔离”医嘱下达情况，并床旁督导各项防控措施落实是否到位并给予专业指导。微生物室每季度对病原微生物检出情况及耐药率等进行统计汇总分析，药剂
10、科结合细菌耐药情况合理分析抗菌药物种类，对临床规范合理使用抗菌药物给予科学指导，重点部门医务人员知晓本院前五位医院感染病原微生物及耐药率，合理用药，充分落实多部门间协作机制，减少多重耐药菌感染的发生。十四、定期组织召开专题会议至少每半年组织一次医院感染管理委员会暨多重耐药菌联席会议，由微生物室汇报2024上半年度及2024年度细菌检出情况及耐药率，药剂科根据耐药情况分析汇报2024上半年度及2024年度抗菌药物使用情况并对临床合理用药给予指导，院感办汇报半年度与年度工作总结及工作计划。当监测多重耐药菌检出率呈现增长趋势时，及时组织召开多重耐药菌联席会议，分析讨论整改方案，减少多重耐药菌感染发生
11、，避免聚集性感染病例出现。十五、举办医院感染管理知识授课比赛，提升院感专职人员授课能力组织院感专职人员进行授课比赛，形式多元化，营造良好的感控文化氛围，同时，提升院感专职人员授课能力，践行人人都是感控实践者与管理者理念。十六、加强院感专职人员能力提升，明确职责，合理分工结合院感专职人员专业特长实施亚专业分组，主要分为培训组、环境卫生学监测组、医院感染监测组及手卫生监测组。制定院感专职人员下沉式管理计划，参与诊疗护理及洗消全过程，对标规范和操作规程，方可发现风险点，提升服务临床内涵，提升感控质量。同时,实施区域划分，谁的病区谁负责，做到人人有事做，事事有人管。固定每周五下午为学习分享日，每人针对临床发现的问题，查阅相关文献及资料，分享学习心得，创新工作方法，实施精准感控和循证感控，打造一支学习型团队。十七、学习三级医院等级评审标准，规范医院感染管理日常工作组织感控专职人员认真学习三级医院评审标准及实施细则，梳理补充相关工作制度，然后树立制度化、标准化管理理念，将评审要求真正融入日常管理及工作中，真正实现以评促建、以评促改。十八、增强科研意识，提升科研能力工作与科研的关系，工作是本职，科研也不可或缺，就像大树的树干与枝叶，只有两者结合在一起，大树才能遮阳挡雨，才能提供更多的树荫。工作中善于循证、创新与总结，撰写科普文章，增强科研意识，做我所写，写我所做，提升科研能力。
