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1、室性心律失常的急诊处理指南共识一、室性心律失常急诊处理的原则1.识别和纠正血流动力学障碍2 .纠正和处理基础疾病和诱因3 .衡量获益与风险4 .治疗与预防兼顾5 .急诊应用抗心律失常药物的原则：根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速/室颤风暴状态时才考虑。二、室性心律失常急诊的药物处理1.NSV
2、TNSVT在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要。研究表明对于NSVT患者应用抗心律失常药物、射频消融不能获益。因此不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。具体推荐意见见表12、13。表12NSVT药物治疗的专家推荐推荐推荐级别证据级别1无结构性心脏病的非持域性单形性室速患者.一般不是恶性心律失常的先兆,除注意纠正可逆因素外,一般不雷特殊急诊处理症状明显或具有增加左室功能不良风险者可口AR3受体阻滞剂、非二氧地IS类钙通il阻滞剂JC类抗心律失常药物或消融治疗DbC2无结构性心胺病的非持续性多形性室速应结合患者病史、家族史、心电图、实验室桧验及影像学资
3、料.电生理检查明硝心律失常性质.制定治疗策略注意推除遗传性或离子通道疾病IA3有结构性心脏病的NSVT患者.应再找并纠正可隹存在的病因及浸因根据基破心KE病性质.左室射血分数.电生理检查结果评估ICD适应证.R受体阻滞剂有助于改善症状和后IA4上述治疗措施效果不佳且1速发作藤霍.症状明显者可按持域性旅速应用抗心律失常药（胺藻Bl.素他洛尔）11bC注:NSVT=非持续性室性心动过速;ICD=埋霰式心脏转复除SiB表13室性心律失常急诊处理静脉药物一览表药物分类药物作用特点适应证用药方法及剂量注事项不良反应Ib类利多卡因钠通道阻滞作用流动力学科定的室速I室AL无脉室速负荷*1-1.5mgkg,间
4、隔5IOmin可*复。但信大不超过3mgkg.负荷重后继以14mg/min静滴线持心力衰竭、肝或肾功能19碍时应减少用量，连续应用2448h后半衰期延长,应发少线持番意识改变;队肉搐动,跋量，低Il压；舌麻木Ic类普罗帕第钠通道用涌剂特发性室速12mgkgIOmin静注.IO15min可复,总货不超过210mg中重度结构性心脏病、心功能不良、心肌缺血相对禁忌室内传导PS碍加重;诱发或加重心力衰U类美托洛尔艾司洛尔B受体阳滞剂.降低循环儿茶酚胺作用多形性室速、反复发作单形性室速美托洛尔：苜剂5mg.5min静注.间隔515min可夏.总值不超过10-15mg(0.2mgkg)避免用于支气管哮喘、
5、阻塞性肺部疾病、失代偿性心力衰毫、低血压、预滋综合征伴心房蹴动/心房扑动低血压J心动过缓；诱发或加重心力衰篇艾司洛尔:负福NQ5.111in静注,间隔4in,可重复.静脉It恃剂,so-300咫kg,TBin-IIU类KHM多离开道坦隔剂(箱通道、铐通道、钟通道阻滞、非竞争性和B受体阻滞作用)1血流动力学功定的单形室速.不伴Qr间期延长的多形性室速负荷量150mg,10min静注间隔10-15min可置复，1mg/min静滴,24h最大量不超过2.2g不能用于QT间期延长的尖端扭转型室速低血压,尖癣扭转型室速；静脉炎I肝功熊损害2心防复苏300mg稀释后快速静注.可再追加胺=第150mgOl类
6、索他洛尔快速激活延迟整流钾通道的抑制剂非克性3受体!滞室速、室戚、宣早外脉起怡每次75mg,尚日1-2次,最大每次150mg.IB日I2次.每次至少5h静脉滴注QT同期450md失代偿心力衰霜,支气管哮塔发作期Qr40ml/11in的患者禁用心动过OL尖岸扭转型室速QJ类尼非卡兰诰择性阻滞快速激活整流胃通道其他药物无效或不能使用情况下的危及生命的室速,室额负荷量0.30.5mg荷,5min*注.O.4Q8mgkg-,hr-,M.lM次济豚注射时应间Rl2h监测QT向期QT间期延长导致尖岩扭转型室速IV类线拉帕米地尔破茶非二氯唯呢类钙通道阻滞剂特发性室速、极短联律的多形性室速维拉帕米：2.55.
7、Omg.2min静注.153Omin后可重复累积剂可用至2030mg不能用于收缩功能不良性心力衰竭低血压；诱发成加重心力衰竭地尔磕革025mekg.2min静注.IO15min后可追加Q.35mg/kg静注，1-5陷kg,静脉输注一黄酸镁组胞钠钾转运的辐助因子伴有QT间期延长的多形性室速12g.l520nin静注.0.57.0g/h舲脉输注注意血镁水平中枢神经系统毒性.呼吸抑制注:CCr=内生肌肝清除率2 .SMVT血流动力学不稳定的SMVT需立即电复律。血流动力学稳定的SMVT根据伴或不伴结构性心脏病制定相应治疗策略。终止血流动力学稳定的SMVT可首先使用抗心律失常药，也可电复律。诊治的流程
8、图及治疗推荐见图5,表13、14。SMVT=持续性单形性室速5持续性单形性室速急诊处理流程图表14SMVT急诊药物治疗的专家推荐推荐推荐级别证据级别结构性心脏病患者的SMVT1治疗基础心舷病、纠正语发因素IA2抗心律失常药物:首选版景固1DbC3不宜应用股碇第者可考虑使用索他洛尔IIbC4J受体阴滞剂.急性缺血所致者可选用11aC5可考虑应用尼非卡拦11bC无结构性心脏病患者的3MVT6对起源于右心流出道的特发性室速可选用维拉帕米.普罗帕3受体阻滞剂或利多卡因11bC7对左心特发性室速首选维拉帕米.也可选用普罗帕国11bC8对上述药物无效时可考虑股景第.尼非卡拦IIbC注:SMVT持续性单影性
9、室速3 .加速性室性自主心律加速性室性自主心律的心室率大多为6080次/分，很少超过100次/分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高钾血症、外科手术、完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后。少数患者无结构性心脏病病So加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血流动力学障碍时可按照室速处理，抗心律失常药物首选受体阻滞剂，同时治疗基础疾病。4 .多形性室速（1）急诊处理原则血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤（I,C）O血流动力学稳定或短阵发作者，根据QT间期变化，分为QT间期
10、延长的多形性室速、QT间期正常的多形性室速和短QT间期多形性室速。诊治流程图见图6。IcD一埋藏式心脏转复除颤器图6多形性室速处理流程（2）尖端扭转型室速QT间期延长的多形性室速称为尖端扭转型室速（TdP）。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致SCD。心电图显示QT间期延长，可分为获得性和先天性LQTSoI）获得性QT间期延长伴TdP:首要措施是寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于预防复发，直至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内。静脉及口服补钾，将血钾维持在4.55.Ommol/L。与心动过缓相关的Td
11、P,予以临时起搏治疗。未行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率,但不宜用于先天性LQTS或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。部分获得性QT间期延长合并TdP的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑3受体阻滞剂或利多卡因治疗不推荐使用其他抗心律失常药物。2）先天性QT间期延长伴TdP:纠正电解质紊乱。B受体阻滞剂可作为首选药物（I,B）,急性期即可开始应用。可使用非选择性的3受体阻滞剂普蔡洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静息心率维持5060次/分）。美西律对先天性LQTS3型可能有效。3）QT间期正常的多形性室速：
12、应积极纠正病因和诱因。偶尔出现的非持续多形性室速，如不伴有严重血流动力学障碍，可观察或口服受体阻滞剂治疗,一般不需静脉抗心律失常药物。对于持续发作或反复发作者,可静脉应用受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因（11b,B）O药物应用详见表13。（3）某些特殊类型的多形性室速伴短联律间期的多形性室速：血流动力学稳定者首选静脉应用维拉帕米终止发作。维拉帕米无效者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学不稳定或蜕变为室颤者即刻电除颤。对于反复发作者，可考虑对触发室速的室早进行射频消融。口服维拉帕米或普罗帕酮、3受体阻滞剂预防复发。SQTS：血流动力学稳定，反复持续性室速者，可选用奎尼丁（Ila,C）；发生室速
13、/室颤电风暴时，可选用异丙肾上腺素（11a,C）0BrUgada综合征：发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可用于控制反复发作电风暴。植入ICD是预防SCD的唯一有效方法（I,B）。植入ICD后反复放电者，可考虑加用奎尼丁治疗（I,B）.CPVT：血流动力学稳定者，首选受体阻滞剂（I,B）,在此基础上，仍有反复发作，可考虑联合氟卡尼治疗（I,B）。5 .室颤/无脉性室速室颤/无脉性室速是SCA的常见形式。SCA一旦发生，如得不到及时抢救复苏，46min后会造成脑和其他重要器官组织的不可逆的损害，因此SCA后应立即CPR,操作流程见表15、图7。推荐推荐级别证据级别
14、1尽早进行猊范的CPRIA2室筮或室速终止后,应进行复苏后处理.并处理SCA的病因及语因IA3尽早电复律立即予以最大能量（双相波200J.单相波360。非同步直流电复律电复律后立即新恢复CPR.直至5个周期的按压与通气（3（M2）后再判断储环是否恢复.确定是否需再次电复律IA4血流动力学不稔定的室性心律失常应行直濠电转复.若转复无效.或在大能电击后复发可“脉应用胺鼻般后再次电复律1A5实行至少1次电复律和2minCPR后室餐/无踪室速仍持续时.可静脉应用,上鼻素（鼻35min.lmg）.之后再次电复律DbA6心肌缺血导致的多形性室速.推葬睁鼻3受体阻滞剂UaB7近朗心肌梗死患者,若在直流电转复和抗心律失常药物治疗基础上室速室修仍反复发作（电风Ih者.推荐静麻注射B受体阻滞剂118B8室无踪室速时对CPR、电复律和胃上腺素治疗无效时.可好脉应用利多卡因,之后再次电复律DbB9与TdP无关的难治性宣胃患者.静脉用接剂无益IflA10SCA行CPR时.大剂（每次1mt）的皆上朦素不比标准剂有益mA注:CPR=心肺复苏;SCA=心脏聚停;TdP=尖柒扭转型室速表15室颤/无脉室速急诊处理的专家推荐心肺复苏质用力按压（至少SCm但不超过6cm） IO快速按国100 120次/分）,并让 !W!充分回 9B*iJKffiH
