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1、胸壁结核手术治疗临床路径一、胸壁结核临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胸壁结核（二）诊断依据1.临床症状：一般无明显的全身性症状，如肺或者胸膜原发结核灶仍有活动性，或者胸壁脓肿范围较大，则可有低热、盗汗等结核感染中毒症状。局部表现主要为结核性脓肿，初期表现为局部肿物按之质中偏硬或韧，固定于胸壁，常无痛压，可长期无变化。随着病情发展，肿块可在短期内增大、变软，按之有波动感但无急性炎症征象。继发化脓性感染则呈局部皮肤红肿、疼痛及急性化脓性感染的全身症状。2 .体征：胸壁呈现肿物，可有波动感，压之不痛或轻微疼痛，但无红、热、剧痛等急性炎症表现。晚期溃破排出的稀薄脓液中可含有干酪样物质，溃破
2、后形成溃疡或窦道。3 .影像学检查：可发现肋膈角变钝、闭锁、胸膜增厚炎症征象，或肺部陈旧性、活动性结核病灶，有时亦可发现肺门或纵隔淋巴结肿大，“哑铃形”脓肿突向胸膜腔的阴影。（三）治疗方案1.全身性治疗：（1）于胸壁结核病灶手术治疗前全身应用有效抗结核治疗两周；（2）如合并混合感染，还应全身抗感染治疗；（3）改善全身营养状况，增强体质。2 .局部治疗：对于较小的胸壁结核脓肿，如果脓液容易抽出，又未继发感染，胸壁X线骨骼无明显破坏者，可试行穿刺排脓及腔内注射抗结核药物，并局部加压包扎，每23天重复一次，配合全身用药，有些病人或可痊愈。3 .手术治疗：绝大部分胸壁结核需行手术治疗，其适应症如下：（
3、1）保守治疗无效者；（2）干酪样脓肿；（3）胸壁结核病变范围较大，组织破坏较严重；（4）胸壁X线片显示肋骨明显破坏者;（5）转移性胸壁结核脓肿者（脓液流注于另一部位皮下者）；（6） X线片示为明显哑铃形脓肿者；（7）病灶已穿破形成溃疡或慢性窦道者：（8）继发感染者。（四）标准住院日为2427天（五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合胸壁结核疾病，有手术指征者；2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目3 .必需的检查项目：（1）三大常规；（2）心电图、胸部CT；（3）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（4）感染性
4、疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（5）肺功能。4 .根据患者病情可选择检查项目：（1）腹部超声检查；（2）纤维支气管镜检查；（3）胸部超声（胸壁包块）。（七）出院标准。临床症状好转；手术伤口拆线，伤口愈合。（八）变异及原因分析1 .有明显手术禁忌患者；2 .出现手术并发症。二、胸壁结核手术临床路径表单适用对象：第一诊断为胸壁结核，有手术指征者。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月曰出院日期：年月日标准住院日：24-27天时间住院第1-3天住院期间询问病史及进行体格检查病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划主完善必要检查，初步评估病情处理基础性疾病及对症治疗要完成病历书写根据
5、患者病情调整、制定合理治疗方案诊根据病情对症、支持治疗观察药品不良反应疗上级医师查房，制定诊疗计划住院医师书写病程记录工确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始作抗结核治疗长期医嘱：长期医嘱：胸外科护理常规胸外科护理常规二-三级护理二-三级护理普食普食抗结核药物治疗抗结核药物治疗重临时医嘱：临时医嘱：点三大常规既往基础用药医肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、血尿酸、对症治疗嘱传染性疾病筛查、凝血功能抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能（含心电图、胸部CT胆红素）既往基础用药其他相关检查复查对症治疗其他相关检查（必要时）病房环境、医院制度及医护人员介绍观察患者一般情况及病情变化
6、入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）检验、检查前的宣教告知各项检查注意事项并协助患者完成做好住院期间的健康宣教指导留痰正确落实各项治疗性护理措施护理静脉取血观察治疗效果及药品反应工作入院健康宣教护理安全措施到位心理护理给予正确的饮食指导完成护理病历书写了解患者心理需求和变化，做好心理护理执行医嘱，用药指导病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第14T7天（手术前日）住院期间主要术前讨论术前讨论诊疗术前准备术前准备工作签手术同意书签手术同意书长期医嘱：长期医嘱：胸外科护理常规胸外科护理常规重二-三级护理二-三级护理点普食普食医抗结核药物治
7、疗抗结核药物治疗嘱临时医嘱：临时医嘱：术前医嘱术前医嘱主要观察患者一般情况观察患者一般情况护理完成术前准备医嘱完成术前准备医嘱工作术前心理护理术前心理护理病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第15-18天（手术日）住院期间手术手术主要术后监护、对症治疗术后监护、对症治疗诊疗术后医患沟通完成常规术后病程记录、手术记录工作术后医患沟通长期医嘱：长期医嘱：胸外科护理常规胸外科护理常规一级护理一级护理重禁食禁食点心电监护心电监护医胸壁手术伤口加压包扎，负压引流胸壁手术伤口加压包扎，负压引流嘱抗炎、抗结核药物治疗抗炎、抗结核药物治疗临时医嘱：临时医嘱：术后
8、医嘱术后医嘱卜:要密切观察患者情况密切观察患者情况护理完成术后医嘱完成术后医嘱工作术后心理护理术后心理护理病情无口有，原因：无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第16-23天（手术后2-5天）住院期间主要观察患者情况，对症处理完成常规病程记录、上级医师查房记录诊疗工作长期医嘱：长期医嘱：胸外科护理常规胸外科护理常规二-三级护理二-三级护理普食普食重抗炎抗结核药物治疗抗炎抗结核药物治疗点临时医嘱：临时医嘱：医复查胸片术前医嘱嘱复查血常规，肝肾功复查胸片停抗生素复查血常规，肝肾功停胸壁负压吸引，继续加压包扎停抗生素伤口换药停胸壁负压吸引，继续加压包扎伤口换药主要观察患者一
9、般情况观察患者一般情况护理术后心理护理术后心理护理工作病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第25-28天（手术后6-10天）住院期间主要观察患者伤口情况，对症处理完成常规病程记录诊疗伤口拆线（手术后10天）根据患者病情调整、制定合理治疗方案工作长期医嘱：长期医嘱：胸外科护理常规胸外科护理常规二-三级护理二-三级护理重普食普食点抗结核药物治疗抗结核药物治疗医临时医嘱：临时医嘱：嘱胸壁继续加压包扎胸壁继续加压包扎伤口拆线伤口拆线主要观察患者一般情况观察患者一般情况护理术后心理护理术后心理护理工作病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.
10、2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估患者病情及治疗效果 确定出院日期及治疗方案 出院前一天开具出院医嘱 完成上级医师查房记录完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构） 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 预约复诊日期重点医喔长期医嘱： 肺结核护理常规 二-三级护理 普食 抗结核药物治疗临时医嘱： 复查肝肾功能、血、尿常规（必要时） 胸部CT 根据需要，复查相关检查项目出院医嘱： 开具出院带药 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等 注意药品不良反应 病情变化随时诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物不良反应 恢复期生活和心理护理 出院准备指导协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名
