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1、脓毒症休克复苏的当前实践和理念进展摘要在过去的几十年中，对脓毒症休克的临床和病理生理学研究取得了指数级的进展，带来的是脓毒症休克相关的发病率和死亡率的稳步下降。尽管大型的随机对照试验已经解决了脓毒症休克复苏的一些基本问题，但仍然存在许多问题有待解决。在本文中，我们将描述脓毒症休克复苏的当前实践标准，但重点将放在复苏治疗中不同治疗领域的理念演变上，如：临床复苏目标、液体和血管活性药物的充分使用、难治性休克和体外治疗的使用等。仍然存在许多研究机会，我们应该进行合作，努力来填补这些空白。关键词脓毒症，重症医学，血管升压药物，液体，液体复苏，治疗前言最近的一项综述讨论了ARDS患者的当前和不断发展的治
2、疗标准，对于ARDS的管理，可以推荐简单的规则来避免机械通气相关性肺损伤。而在脓毒症休克领域中，在治疗的各个方面几乎都还缺乏确凿的证据来支持。已有几项随机对照试验（RCT）探讨了血流动力学复苏的支柱地位和它的正确使用，如：液体、血管升压药和正性肌力药物，但还没有发现哪项干预对生存率有着显著的影响。监测设备的使用也是一样，因为这些设备本身并不能改变结果，因此，它们的有效性依赖于使用适当的流程来处理相关的临床异常。虽然新型血管升压药或正性肌力药物的作用仍不确定，但液体复苏的新理念已被逐步引入。在本文中，我们总结了脓毒症休克复苏不同领域的最新信息，包括用于监测不同干预措施效果的设备。其基础是当前的实
3、践，重点是脓毒症休克监测和管理中不断发展的理念(SDo图1.脓毒症休克复苏的当前实践和治疗理念的进展当前的工股治疗理念的进履当前的临床实践在当前的临床实践中，尽管还存在差异多样性，但大多数都是遵循SSC指南的，特别是在急诊科。临床目标脓毒性休克的特征是血管麻痹引起的血管舒张相关血流分布异常(血管麻痹与感染的固有免疫反应引起的介质释放相关），导致微血管损伤、供氧不足和细胞代谢异常。在这些情况下，有几种机制可能是导致静脉回流减少的原因。最重要的是，在疾病的早期阶段，由于液体摄入不足或丢失增加，可能会使得静脉血池进一步复杂化。此外，内皮损伤导致毛细血管渗漏，液体渗入组织间隙，可能进一步减少静脉回流，
4、从而危及大循环的灌注。心功能不全（由于脓毒症相关的心肌抑制、肺动脉高压或大多数严重病例的心肌灌注减少）可能进一步损害血流动力学。休克的临床表现常常是低血压（通常需要血管升压药）、组织灌注改变（皮肤灌注异常、意识改变、尿量减少）和血乳酸水平升高的混合表现。随着这些临床体征的消失，表明休克得到逆转纠正，它们可以作为复苏终点的指标。虽然基于乳酸的复苏已被证明是有效的，但最近强调了将乳酸水平和血压目标的综合应用，这种综合的方法需要进行个体化。表1概述了血流动力学和灌注监测的不同方面的内容。表1.血流动力学和灌注监测的当前实践以及理念进当前实践问题瞬陷理念的迸展面临的挑战和仍存在的问题流动力学流动力学Q
5、中1血压插入动脉导管创（重大井燮症罕见），富要对压力传SS仔SWF初39朝术改遗传SsS技术信号叫性和用ttS的作用尚未3SSCftISjeMAP6SmmHgt）干n治力的下限阑值（阂后进行个体化）j初始向压目除不是个体化的，喉个体化的血压目徐需要磷定低血压和结果之间的因果关系，井研究需要迸行干情的住个体国n需要猿柳i1.t1.压的方法向不破不同疾即:危扃人曲压自训的的g离费联H对不同低血压殊因的最佳治疗干倩指海-中心静脉压插入中，。等肺导詈VfrJ-经常梗谡用于指导活体复苏*插入18动脉导管（耐肺热Irftp础蛾*，他3出护舄腐）后可缄缘监测传感总技术、信号椁定慎和粗饯廊在特续改进中一航持波
6、形分析（动IW导管）血管张力显若改交志育际R配佳/适白的目标值仍然Z以捉搜个体化的目标导向治疗个体化治疗）,需要81主目标导向治疗的住目标交量JW评估相应的目标导向治疗理念（运EyS内过程中的血液帅学的变化）1支持个体化的目标导向冶疔改善结果的证J1.福反团IJ心IR负荷的动态指标（PPV1SVV）*檀硼瓶试蚣梯相在*IaJ患者中其不可用一RSIMirtff,翕要探弃的8次势过IbHM飒3P心发第剖租功就床出超声名M四操作IKFi性一次只带肝FS者般Wfrt1.37333UW症表室/血毒协举段/离要开发一种1.床系统方法来揭示血液动力学米里，从而使初JIE苏个体化JP4tt-AK需要冲即;箱”
7、0管理起到。正的作用霆注73濯*3血SsC推荐的复苏目味条和在唱麻卷中，非缺氧相关原因可8?占王静旭位恢复缓慢不适用于评估对快速干情指能JD快速扑液)WRS经常横.用力开始讣活的启动指标局部得环评估在研究项目之外，工具的使用价值有策CG.Rw等执行或解漆存在技术上的局限性MC分析软件的开发进IR摄慢MC幡展分析：红雌逮黑糖MC1.加整B1.模式ScvO!闻科也查平衡捌街上腔将航区域：硼用管后快速慎夏正*在严重的福印咖九出现正梆原正常值，代泉的是代谢应海，而不是灌注本夕当作为修穴指标遂行试削，重大试筠结果为阴性后，它的作积滑不清多幄评估-身个变(S02和Z2代表,不18访通雌理学，在决策过程中擅
8、供互补!息，向未证明对生理结果或治的!度方Ii的彩却用于遂行决策的展佳交组合t未知一PM2:全更血液的i蒯指标不直接代表组织或K在组织注氧的情况下，若全身血Zffi投正常或墙加，其结果也会是正常的关于全封血浜或IBf1.i环功彘阳砚的相对作用仍有争论荷尔殴!应对8,合置和PCoJ之同关系外陶注CRTu组织谡注与高骨上素畿CRT评估的评分者却在可变僮-关于CRT的钮值仍存疑虑-尚没有关于花Sf讳分的反应动力学的研究一与肝内版濯注关系不明光学设爸的开发，可以便外牌Ii1.连续评估财可能-考庄到固有的商单性和通用性步失，证明连续评估在不同方面是否优于硼评估初始液体复苏和液体反应性脓毒性休克的液体复苏
9、是通过增加静脉回流，从而增加心输出量(CO)和氧输送的有效干预措施。液体复苏的关键因素是充足的容量和复苏的时机，以及对复苏结果的监测，以防止液体过负荷。在休克状态下液体复苏的目的是逆转组织低灌注，因此，及时的液体复苏至关重要。成人SSC指南建议在脓毒症识别后立即开始复苏，并建议在识别后3小时内至少给予30m1./kg的液体量。由于液体只能用于可能出现Co(液体反应者)增加的患者，因此，液体反应性的动态评估非常重要。由于只有50-60%的脓毒性休克患者在早期存在液体反应性，25%的患者在初始液体复苏后可能已经无液体反应性，因此，在相当数量的患者中可能存在过度治疗。30m1.kg的液体推荐剂量仅仅
10、是基于观察性研究的证据，仍存在争议，因为对于临床和血流动力学反应良好的患者可能需要持续补液，个体化复苏才是有保证的。当低血容量和低静脉回流已经很明显时(如：出血)，则是没有必要进行液体反应性测试的，并且在达到无液体反应状态时，被认为是补液的绝对停止点，而不是液体复苏的终点。虽然液体反应性的评估存在局限性，但最近一项针对脓毒症休克患者的研究表明，80%以上的患者是可以进行液体反应性测试的。已有三种方法可用于评估液体反应性。第一种，在监测CO和组织灌注的同时，在短时间内静滴一定容量的液体来对系统进行实际测试。第二种方法是利用物理/机械手段来增加潜在的静脉回流，从而进行液体反应评估。这类方法包括：被
11、动抬腿试验，在机械通气患者中进呼气末暂停试验，或增加潮气量(6-8m1.kg)试验，或者SVV/PVV连续监测的方法。所有这些技术在适当的情况下都是有价值的，但仍有局限性。最后一种方法是上腔静脉的超声变异，与下腔静脉相比，是一种更可靠的方法，其局限性更小，但这需要有创性的经食管超声心动图检查来进行。由于输注液体的影响可能会迅速消失，因此需要密切的监测用于评估液体复苏效果的指标。另一方面，对于血流动力学稳定的患者，可应用液体反应性来安全地清除液体。血管升压药物使用去甲肾上腺素是目前首选的血管升压药。去甲肾上腺素不仅会增加平均动脉压（MAP）,还会增加其BT肾上腺素能效应，同时增加静脉回流，进而增
12、加CO和组织灌注。鉴于多巴酚丁胺的临床疗效和良好的起效和停药失效作用，多巴酚丁胺是急性病患者可选用的正性肌力药物。小剂量的多巴酚丁胺就可以可靠她增加血流量和微循环灌注，而不会显著影响动脉血压。当液体复苏后组织灌注不良的迹象持续存在时，是目前使用多巴酚丁胺的主要指征。虽然心动过速可能使多巴酚丁胺的使用复杂化，但这通常是（相对）低血容量的标志。因此，对于有证据表明存在低血容量的患者应该避免使用多巴酚丁胺，因为其引起的血管扩张也可能导致严重的低血压。在常规实践中，除了它的生理学原理之外，加压素的使用情况各不相同。鉴于VIa受体在肾脏的分布，加压素较去甲肾上腺素可更好地维持肾脏的灌注。尽管它似乎有利于
13、休克程度较轻的患者，但这一积极效应并未能在大型临床试验中改善死亡率。一项荟萃分析表明，使用血管加压素与肾替代治疗需求的减少相关，90天死亡率有下降趋势，但并发症更多（如：指端缺血）。目前，当患者在低-中等剂量去甲肾上腺素(0.25-0.5mcg/kgmin)维持下，MAP仍然不能达标时，才建议加用血管加压素，而不是将其作为一线药物使用。血管加压素的其他有益作用(可推动其临床应用的)是降低了快速性心律失常的发生率。治疗理念的进展新的潜在复苏目标外周灌注皮肤缺乏自动调节血流控制，因此，在循环功能障碍期间，交感神经激活会损害皮肤灌注，这一现象可通过外周灌注评估进行衡量。长期以来，外周灌注指标异常与发
14、病率和死亡率增加相关。皮肤湿冷、花斑或毛细血管再充盈时间(CRT)延长，已被推荐作为脓毒症休克患者进行液体复苏的临床指标。此外，CRT恢复正常与良好的预后相关，它对液体负荷的响应时间快，操作评估相对简单，在资源匮乏的环境中可用，它的改变与相关领域的灌注生理情况相平行(例如：肝脏局部)，有充分的理由认为CRT是脓毒性休克患者液体复苏的重要目标。近期的一项研究发现，以RCT为导向的复苏与较低的死亡率(34.9%vs.43.4%,p=0.06)相关，对器官障碍存在有益的影响，需要的治疗强度更低，也得到了后续贝叶斯分析的支持。迄今为止，尽管前瞻性研究的证据有限，但最近的SSC指南推荐除了组织灌注的其他
15、参数外，还推荐了运用CRT来指导复苏。正在研究开发中的组织灌注/氧合指标，如中心静脉-动脉二氧化碳分压差，以及中心静脉-动脉二氧化碳分压差与动脉-静脉氧含量差的比值，已被证实与患者预后相关，当把这两个指标用于指导早期复苏时，仍然缺少充分的临床获益证据。微循环在过去的十年中，休克和复苏期间舌下微循环的改变已被证明与预后密切相关。此外，还确定了适合用于优化组织灌注的微循环灌注指标。后者是复苏的最终目标。因此，将这些指标作为液体和血管活性药使用的终点是有意义的，正如在各种小型研究中显示的，这些研究证实了液体和血管活性药(去甲肾上腺素、正性肌力/正性肌力血管扩张剂和血管扩张剂)以及对血管内皮更有针对性的药物的有益作用。这些研究的一个重要因素是Di1.bin教授的观察所见。当对所有患者进行分析时，发现去甲肾上腺素并没有改善微循环血流量；然而，在微循环灌注异常的患者中，发现去甲肾上腺素
