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1、约束意外护理不良急事件案例分析举例11 .患者一般情况：患儿，女性，5岁，于2015年5月8日由急诊平车推入骨科。诊断：左侧梯骨青枝骨折，入科后生命体征正常,神志清，精神状态一般,躁动。医嘱：一级护理，普食，左肢石膏托固定。由于患儿躁动，遵医嘱给予药物镇静，30分钟后效果不佳，遵医嘱给予绷带约束患儿右上肢，并在右手腕部垫以棉垫后将绷带打结固定在患儿床旁。护士告知患儿家属使用约束带的注意事项，注意看护患儿并减少患儿活动，责任护士每班按时巡视、观察约束带情况。2 .事情发生经过：患儿入院第二天22:00患儿家属找到值班护士主诉患儿自觉右侧胳膊疼痛、哭闹。护士检查发现，患儿右上肢约束处的棉垫已经松脱
2、，绷带呈索状紧紧缠在患儿右手腕部，手腕部肿胀,腕部皮肤呈环状损伤，局部发红，出现皮肤破损、皮下淤血。立即报告医生，并解除约束，测量患儿生命体征，医生检查患儿神志，右手腕皮肤及伤情程度，并请皮肤科、神经内科医生进行会诊。医生每天进行换药处理,保持局部清洁干燥,避免摩擦受压,经积极治疗处置，患儿右手功能及感觉恢复正常，右手腕部未留下瘢痕。3 .本案例原因分析(1)患儿年龄小，由于骨折剧烈疼痛引起患儿躁动不安、抵触情绪大、强硬挣脱约束带，造成患儿皮肤软组织损伤。护理人员向家属交待使用约束带的注意事项没有引起家属重视。(3)绷带约束带由医用纱布制成，无弹性，使用后由于患者挣扎和磨损，易卷边变毛糙，成条
3、索状绳子而造成局部皮肤的损伤。(4)使用约束带时间过长。(5)约束期间护士巡视不及时、观察不仔细。举例21 .患者的一般情况：甲患者，女性，28岁，由急诊收入精神科。诊断：精神分裂症。医嘱：一级护理，普食。入院后评估患者有自杀倾向，情绪欠佳，生命体征正常。入院后甲患者几次冲向窗户欲跳楼自杀，均被医护人员发现并阻止为防止甲患者再次自杀，遵医嘱给予使用保护性约束带，使用医院自制的棉布约束带和约束背心将其约束在床上，甲患者在约束期间一直不配合，挣扎、吵闹。与甲患者同病室的是一位患癫痫所致精神障碍的女性乙患者，住院已半月余，情绪一直很稳定。2 .事件发生经过：入院第二天晚间，甲患者再次挣扎、吵闹。乙患
4、者正在睡觉，被吵闹声吵醒，情绪非常激动。此时护士正在巡视病房，见乙患者情绪激动，立即安抚，使其情绪平稳。当甲患者再次出现挣扎、吵闹时，乙患者趁护士不注意，快步冲到甲患者面前，朝甲患者面部打了一拳，想继续攻击时被护士及时阻止。护士安抚乙患者,使其平静。此时甲患者鼻部流血、变形。护士将甲患者转运到另一间病房，报告值班医生，测量生命体征，为甲患者鼻部止血。医生请骨科及耳鼻喉科会诊，行X线、CT检查。诊断：鼻骨骨折。对甲患者行鼻骨骨折复位术。术后对甲患者在保护性约束的基础上，加用心理疏导及药物治疗。3 .本案例原因分析(1)患者的病情使其对约束不配合。(2)被约束患者未做到很好的隔离，易造成患者受其他
5、患者的伤害，出现意外。(3)医护人员对患者病情评估不足，精神病患者受到强烈刺激后易导致病情加重或反复。应急处理流程患者出现约束不良一护士立即查看受损部位一通知医生评估病情f转运患者到安全空间f密切观察患者生命体征的变化f请相关科室会诊f生命体征及受伤部位发生变化时及时通知医生，采取相应措施f加强对患者的巡视及观察T报告护士长f填写护理不良事件报告单上报护理部科室讨论事件发生经过，提出整改方案。原因分析随着医疗事故处理条例颁布和实施，人们的法律意识不断增强，在临床上保护性约束引起的纠纷日益增多。因此对患者使用约束带存在的问题进行分析，对减少不良事件及医疗纠纷的发生有着重要意义。1 .患者自身因素
6、：患者的病情、年龄、免疫力因素与约束过程中的躯体损伤有关。躁动不安、抵触情绪大、强硬拉扯，易造成局部皮肤软组织损伤。高龄患者、体质弱、免疫功能下降、约束时间长，易造成压疮。2 .约束工具少、材质欠佳：目前临床常用的约束工具有棉布约束带、绷带约束带和皮带加锁式约束带三种。棉布约束带使用多层棉布缝合制成，缺乏弹性，透气性差，较长时间使用后，材质变硬，粗糙，易造成局部组织损伤；绷带约束带是由医用纱布制成，无弹性，使用后由于患者挣扎和磨损，易卷边变毛糙，成条索状绳子而造成局部皮肤的损伤；皮带加锁式约束带由于皮带眼的位置未因人而异，影响肢体约束的松紧度，易出现约束部位皮肤损伤和皮下瘀斑等。3 .护理因素
7、(1)使用工具选择不到位：对需要约束的病情评估不足，选择不恰当的约束工具，导致约束效果不佳，使其皮肤受损。绷带约束带无弹性，对于年龄小、好动、病情所致躁动不安的患者，绷带约束带易卷边变得毛糙，变成索状绳子而造成患者皮肤受损。(2)缺乏标准化的约束方法：美国医疗财政管理局将约束定义为:使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加于患者身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己身体某个部位。号体约束是一种强制性的极有可能导致激烈行为或护患纠纷的行为，规定要求有医生批准才能使用约束带。在使用过程中必须要遵循一定的医疗护理程序。由于国内尚无针对普通医院的身体约束指南，导致约束方
8、法缺乏标准化，临床随意性大，效果不理想。(3)约束期间护理不到位：“保护性医疗措施”中明确规定“受束缚或隔离的患者应享受有人道的条件，并受到合格的工作人员的密切护理，约束期间未挂警示标识；巡视不及时。4 .环境因素：不合理使用约束空间。两个或两个以上患有精神障碍的患者在同一病室，病室环境嘈杂，容易影响患者情绪，使患者发病。防范措施使用约束工具患者常伴有意识模糊、躁动不安、缺乏自控能力等状况，从而导致难以配合治疗和护理，造成临床不良事件的发生。为了患者的安全及保证各项治疗操作顺利进行，有效的肢体约束被广泛运用于保护性护理行为中。但由于护理安全受多种因素的影响，约束不良事件频繁发生，为了克服约束护
9、理应用中的不规范和盲目性，制定了有效防范措施。1.完善科室约束护理管理流程：修订身体约束护理常规，患者入院后对其进行针对性评价,对患者的感知功能、认知功能、意识状态、肢体情况进行详细的评估。向患者及家属告知约束的原因与目的并填写知情同意书。2 .选择合适的约束工具：根据病情需要和行为特征选择合适的约束器具，一般患者采用双上肢约束带，而对于惊厥、躁动不安频繁的患者，采用肢体约束带外加约束手套，采用特制的保护带约束手腕和踝部，使用前仔细检查是否柔软、清洁、干燥，有无破损，系带长短是否合适，避免交叉使用。约束方法要正确，约束技巧要提高，捆扎松紧度要适宜，忌压迫抑制患者胸腹部，捆扎中最少留有一个手指的
10、空隙。约束带经过骨隆凸处要有海绵垫或棉垫，以免给患者造成不适。3 .选择性确定约束带的使用时间：根据病情需要，选择性地确定约束带的使用时间，灵活采用阶段约束、短暂约束及持续约束等方式,在保证约束效果的前提下，尽量减少缠绑时间，降低约束保护周期,避免约束性副损伤的发生，防止连续使用同一体位，病情允许的情况下，应间隔两小时更换一次体位。如果患者使用约束工具的指征消失,应立即停止约束工具的使用。4 .加强对使用约束工具的患者进行巡视：加强约束过程控制，定时床旁巡视，每15分钟查看约束带一次，动态观察患者的意识状态，及时评估患者的各项生理需要，随机了解患者的感受及耐受程度，发现其紧张或疼痛时，及时协助
11、更换体位、活动肢体，必要时进行局部按摩。随机观察患者的面色、约束部位松紧情况、皮肤颜色和四肢循环情况，同时鼓励正确参与安全护理。5 .加强约束工具使用期间的心理干预：加强约束期间的心理干预和情感支持，尊重患者的人格尊严，尊重患者享有知情权，向患者和家属解释约束的必要性、安全性，使他们能认识约束性措施的临床意义，告知约束只是暂时限制躯体活动，目的是降低治疗风险，详细讲解注意事项，指导个体保护性姿势或措施的运用。对于听力障碍的患者及家属尽量使用肢体语言增进情感交流，充分获得患者及家属的理解和支持，使其对护理程序、方法产生信任和支持，尽快减轻疑虑和不适感。6 .增加约束工具：检查科室的约束工具是否齐
12、全、适量，是否可以满足科室临床需要，材质和功能是否符合要求如果存在品种和数量的不足，立即补充。如果材质与功能不符合要求，更换和设计、制作符合科室临床需要的约束工具。每周对约束工具进行检查，破损或存在问题的约束工具要及时更换。追踪国内外约束护理新进展，不断完善身体约束护理的流程及记录规范，改良引进新的约束工具。7 .寻找有效的护理方法代替约束用具的使用：比如让患儿躺在摇椅上；播放患儿喜欢的动画片或卡通片转移患儿的注意力；使用安全、有效的镇静药物。8 .建立完善的约束意外的应急预案：观察患者末梢循环的情况,皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间及水肿情况等。遇到约束部位皮肤苍白、发叩、麻木、刺痛冰冷时，应立即放松约束带,必要时进行局部按摩。如有拔出管路或摔伤等，应按照下面程序进行处理。立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的伤害。(2)对患者情况进行初步判断，对情况严重者，立即准备急救药品及器材，就地配合医生进行处置；对情况平稳的患者进行安抚，严密观察病情变化。(3)值班护士立即向护士长报告，并填写“不良事件报告表”逐级上报护理部。(4)护士长组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作，定期分析改进及预警，制定防范措施。9 .建立长效机制：每年对护理人员进行患者约束安全的知识教育,学习并推广改良身体约束方法，为患者提供安全的医疗环境。
