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1、老年人社会问卷调查表共6个方面老年人社会问卷调查表顾客的基本情况1、被调查人情况您的年龄岁性别男女您的文化程度小学初中高中大学您有几个孩子无有男个女个您从事职业干部职工务工务农经商办企业其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等）市区（县）街道（镇）社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d.与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他4.你现在的生活由谁赡养？过去积蓄退休金子女赡养享受国家最低生活保障亲属赡养其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他6 .在饮食方面注重哪些？a.按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经
2、济d.方便e.其他7 .您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时e.日间睡眠时间超过晚间8 .您一天内从事的主要活动？a.家务劳动b.电视&看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室g.其他9 .平时参加户外活动吗？a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加10 .喜欢参加哪些活动？a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g其他IL您能自理您的日常生活吗？a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能自理12 .您认为人岁数大了，应该怎么过？a.享受晚年b.发挥余热c.老有所学d.老有所养老年人社会问
3、卷调查表保健品1 .您认为用保健品或保健药有没有必要？a.有必要b.没必要，加强锻炼就可以c.想，但因经济等问题不使用2 .曾经用过保健品吗？a.从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用d.家中常备3 .平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品b.保健药c.其他4 .您可否买过保健品？买过是因为?a.从不买b.想买，但没有合适的c.买，质量好的d.买、价钱便宜e.买，别人推荐.5 .您买过哪些保健品/保健药？6 .您经常使用家中的保健品吗？a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它7 .每月用在药品或就医上的花费多少？a.500元以下b.500T000元c.1000-2000元d.2
4、000以上8 .在节日里，您希望收到什么样的礼物？a.健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他9 .若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其他10 .家中有何保健品或保健药？11 .您认为对您最必备的保健品是什么？老年人社会问卷调查表经济状况1.您认为您目前经济怎样？a.满意b.一般c.不满意2 .您的每月退休金收入多少？a.500以下b.500-1000c.1000以上d.1500以上3 .您的收入来源有哪些？a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他4 .每月用于衣食方面的费用多少？a.300元以下b.300500元c.500元以上5 .平均每月支
5、出的医疗费用大概有?a.50元b.50T00元c.100-500元d.500元以上6 .平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光7 .您每月的医疗费用由谁负担？a.公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他8 .生病时最大的一次花费是多少？9 .您对最近高涨的物价有何感想？10 .如果每月支出超额时，您最先在哪个方面节约？a.服饰b.饮食c.医药d.其他老年人社会问卷调查表生活方面1 .您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好2 .您平时做运动吗？喜欢做哪些运动？a.太
6、极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步e.其他3 .平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去4 .您喜欢听哪些内容的讲座？a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e.其他5 .您希望要保健品还是组织保健服务？a.保健品b.保健服务c.都需要d.都不需要6 .有句话：活到老、学到老。您现在参加哪些学习活动？a.家中自学（如书画，京戏等）b.上完或正在上老年大学c.社区老年活动场所学习d.就看看报纸，听广播等来获取信息7 .老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？a.没必要b.随便c.有必要8 .对现在超市有什么意见和要求？A.老年
7、人需要的用品太少b.服务态度太少c.价格太贵9 .您对现在老年用品市场的现状感到如何？A.满意b.一般c.不满意10 .您去超市一般会选择哪方面东西？A.蔬菜水果b.速冻点心c.易开罐头d.肉食E.牙膏f.卫生纸g.洗头膏h.衣服老年人社会问卷调查表心理健康1 .您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好2 .您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它3 .有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它4 .与家人的关系如何？a.很好b.还可以c.比较差
8、d.很差5 .您认为在家中受到尊敬程度如何?a.家人都非常尊敬我b.一般c.家中无法受到尊敬d.其它6 .子女不经常跟您说话谈心，您认为a.他们忙，没时间b.有代沟，他们不理解老人c.以忙为借口，就是不关心老人d.与他们根本没话说e.其它7 .对于您的儿女工作越来越忙，您觉得应该怎样帮助他们？a.去养老院b.在家做些力所能及的事c.其他8 .您认为养老主要靠？a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院f.社会福利院g.其它10.在现在的生活中，您最需要什么样的服务？a.医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他IL您觉得老年人最需要？a.金钱b.儿女的爱c.社会关爱d.其他12 .您最需什
9、么样的人照顾？a.子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d.其他13 .您最大的愿望是什么？a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.其他14 .您认为老年人有需要心理咨询师吗？a.需要b.不需要c.无所谓15 .您觉得社会对老年人的关注度怎样？a.很关心b.还可以c.不够d.很差老年人社会问卷调查表自我认识1 .您对自己的哪个方面最关注？a.外表b.健康c.穿着d.其他2 .您觉得您的性格属于什么类型？a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱3 .您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少4 .如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨5,您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他6,您的一生中最幸福的时刻是什么时候？7,您现在最大的困难是什么？8 .您的最擅长点是什么？9 .您的最大愿望是什么？
