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1、COVID19与神经科疾病系列之面神经麻痹病例探究随着对COVID-19研究的深入，越来越多的研究报道了COVlD-19的神经系统表现。本研究为1例表现为周围性面瘫的C0VID-19患者。病例简介患者为27岁男性，既往体健，因“肌痛、咳嗽和发热4天”被直接送往隔离病房。患者从西班牙回来的第二天出现症状，还述新发左侧搏动性头痛，无相关的畏光或颈部僵硬。查体显示轻度结膜充血，呼吸系统检查无明显异常，无任何局灶性神经功能障碍。胸部平片未显示任何浸润，鼻咽拭子RT-PCR显示SARS-CoV-2阳性。住院第3天（发病第6天），患者出现左侧面部无力，随后出现左侧耳后疼痛和味觉障碍。神经系统检查提示左侧下
2、运动神经元性面神经麻痹；角膜反射存在，无听觉过敏；克尼格（Kenlig）和布鲁金斯基（BrUdZinSki）征阴性；余神经系统检查无异常。外耳无疱疹，也无腮腺肿胀。艾滋病筛查为阴性。脑脊液（CSF）常规检查未见明显异常；CSF单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、巨细胞病毒和SARS-CoV-2的RT-PCR阴性。头颅MRl检查显示左侧面神经增强（图A）。患者为此接受泼尼松和伐昔洛韦治疗面瘫，接受洛匹那韦/利托那韦以减少SARS-CoV-2病毒复制。患者的SARS-CoV-2病毒载量在疾病的早期阶段（症状出现后4-7天）较高，并在服用洛匹那韦/利托那韦后迅速下降，到第二周结束时则
3、检测不到（图B）o随后也未观察到明显的病毒反弹。一周后复查显示面部无力程度无明显变化，但头痛和耳后疼痛得到改善。讨论既往研究报道CoVlD-19最常见的症状是发热（88.7%）和咳嗽（67.8%）,其中5%的患者需要重症监护。多达36.4%的COVID-19患者有神经系统表现，而味觉和嗅觉减退、头晕和头痛是常见症状。最近越来越多的文献报道了CoVlD-19的神经系统表现，包括GUiIIain-BaiT6综合征、脑病和卒中。意大利的一项研究显示约0.5%的COVlD-19患者有GUillain-Barw综合征，而弛缓性麻痹和面瘫常在急性呼吸道症状发作后5-10天出现。而法国的研究显示，脑病是患有
4、严重呼吸窘迫综合征的重症COVlD-19患者的常见特征，其中一些患者有MRI异常，包括软脑膜增强、灌注异常和缺血性卒中。西班牙的一个病例系列报道了2例与COVID-19相关的颅神经病变，其中1例为MinerFiSher综合征，另一例为多发颅神经病变。据我们所知，目前尚无孤立性颅神经病变的报道。面神经麻痹可能与感染相关，最常见的是单纯疱疹病毒，以及水痘带状疱疹病毒、人免疫缺陷病毒、莱姆病和结核分枝杆菌。非感染性原因包括结节病和肿瘤。急性面神经麻痹的确切发病机制尚不清楚，但与神经性疱疹病毒（HSV和VZV）所致炎症和脱髓鞘有关。研究显示冠状病毒具有神经侵袭倾向。动物模型显示，冠状病毒家族的SARS
5、-CoV和MERS-CoV可能具有一条通往大脑的转录途径，从而引起中枢神经系统表现。而SARS-COV-2引起中神经系统症状的潜在机制尚未明确。与先前文献报道的Miller-FiSher综合征、GUilIain-Ban6综合征相似，该患者在病情早期即第6天出现了孤立的面神经麻痹，提示类感染现象。在Miller-Fisher综合征患者血清中也检测到GD1b-IgG抗体,但在所有GUilIain-BarM综合征和Miller-Fisher综合征病例中，其脑脊液中均未检测到SARS-CoV-2。因此，颅神经病变可能与促炎性细胞因子免疫介导的损伤有关。病毒动力学研究表明，病毒载量在症状发作前1-2天最
6、高，并因病毒脱落模式导致RT-PCR结果在阳性和阴性之间波动。洛匹那韦/利托那韦是一种批准用于HIV-I的蛋白酶抑制剂组合，并在体外显示出对SARS-CoV-2有效。但最近中国的一项研究并未显示出洛匹那韦/利托那韦明显降低病毒载量或使临床获益。但仍需进一步研究确定洛匹那韦/利托那韦对病毒载量是否有直接作用，活是否对免疫应答有间接作用，或对疾病过程的自然过程无影响。对于该患者，我们观察到开始使用洛匹那韦/利托那韦后SARS-CoV-2病毒载量呈下降趋势（图B）。该病例报告仅表明孤立的颅神经病与CoVID-19之间可能存在关联，尚需要更多的病例来支持其因果关系。该病例给临床医生的提示是COVlD-
7、19患者可出现颅神经受累。图患者相关检查结果。A：头颅MRl结果。B：SARSCoV2病毒载量与临床病程/治疗的相关性。参考文献：1 .GuanWJ,NiZY,HuY,etal.ClinicalCharacteristicsofCoronavirusDisease2019inChina.NEnglJMedEpub2020Feb28.2 .MaoL,JinH,WangM,HuY,ChenS,HeQ,atel.NeurologicManifestationsofHospitalizedPatientsWithCoronavirusDisease2019inWuhan,China.JAMANeuro
8、l.Epub2020Aprl.3 .PoyiadjiN,ShahinG,NoujaimD,StoneM,PatelS,GriffithB.COVID-19-associatedAcuteHemorrhagicNecrotizingEncephalopathy:CTandMRIFeatures.RadiologyEpub2020Mar31.4 .HeImsJ,KremerS,MerdjiH,Clere-JehlR,SchenckM,KummerlenC,etal.NeurologicFeaturesinSevereSARS-CoV-2Infection.NEnglJMed.2020Aprl5.1
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12、y杂志报道了2例表现为复视和眼睑下垂的患者，随后被诊断为COVlD-19。病例简介病例1：患者为36岁男性，有小儿斜视病史，表现为左上睑下垂、复视和双侧小腿远端感觉异常。患者述其就诊前4天出现发烧、咳嗽和肌痛，并且在就诊前消退。体格检查显示左侧瞳孔散大，轻度上睑下垂，以及下视和内收受限，提示左眼部分性动眼神经麻痹；双侧外展受限，提示双侧外展神经麻痹（图A）。下肢反射亢进、感觉减退和步态共济失调。实验室检查显示WBC为2.9103L,绝对淋巴细胞计数为0.9103LoSARS-CoV-2的PCR阳性。MRl显示左侧动眼神经增强，T2高信号改变和增大（图B-D）。胸部平片无异常。次日，患者左眼上睑
13、下垂加重，左眼完全下视和水平眼动丧失，右眼外展不能。该患者接受了静脉注射免疫球蛋白（3天，2gkg）以治疗假定的MinerFiSher综合征，并接受羟氯嗤治疗CoVlD-19（600mg日，2次/日；然后400mg日，持续4天）。入院三天后出院，功能障碍有所改善；神经节背脂抗体全套阴性。病例2：患者为71岁女性，既往高血压病史，表现为无痛性复视、右眼外展不能2天（图E）。视力、瞳孔和眼底检查正常。患者述其有几天的咳嗽和发烧病史。急诊室检查显示发热和低氧血症。WBC为9.2103L,绝对淋巴细胞计数为0.5103Lo腰椎穿刺正常，初压为16CmH20。MRI显示视神经鞘管和眼球筋膜鞘后部增强（图
14、F-G）o胸部平片显示双侧气腔影（图H）,鼻咽样本SARS-CoV-2PCR呈阳性。患者接受了羟氯嗟治疗（如上所述）。入院6天后出院,但外展神经麻痹无明显改善。出院2周后随访显示复视逐渐改善。图两例COVID-19和眼肌麻痹患者的眼球运动和影像学表现。病例1的检查可见左眼内收（A.a）和下视（Ad）受限。在原位凝视（A.b）时可见轻度左眼上斜视，向左凝视（A.c）时加重；冠状位（B）和轴位（C）Tl脂饱和序列上可见左侧动眼神经增强（箭头）；轴位T2脂饱和序列上（D）可见左侧动眼神经增大和高信号改变（箭头）。病例2的检查可见右眼外展40%,提示右侧外展神经麻痹（E.a）,原位凝视可见内斜视（E.
15、b）；轴位Tl脂饱和增强序列（F）可见双侧神经鞘膜增强，但视神经实质未受累；轴位Tl脂饱和增强序列（G）可见TenOn囊（眼球筋膜鞘）增强；胸部X线片显示多灶性肺炎（三）。讨论上述所报道的2例患者，在SARS-CoV-2感染所致呼吸道症状期间出现了颅神经病变，并且在MRl上显示出神经周围或颅神经本身出现异常。为了减少传播的风险，仅进行了对治疗有帮助的必要检查。在对中国武汉市的214例COVID-19患者的回顾性研究中，有36.5%的患者出现神经系统症状1,重症患者中更为常见。大多数为非特异性症状，如头痛和头晕，但5.7%的患者出现急性脑血管疾病。味觉减退或嗅觉减退时提示嗅球受累，并认为是病毒进
16、入神经系统的机制之一2。据报道，COVID-19脑炎患者CFS的SARS-CoV-2PCR阳性，还可表现为急性坏死性脑干脑病4。正如上述2例患者，在淋巴细胞减少的患者中，CNS表现更为普遍。SARS-CoV-2进入中枢神经系统可能取决于病毒与ACE2受体的相互作用，该受体在鼻和口腔粘膜以及神经系统均有表达2。而且，SARS-CoV-2对ACE2受体的亲和力比SARS-CoV高10-20倍。值得注意的是,上述2例患者均无ACE抑制剂使用史。与既往文献报道相似6-7,第1例患者的眼肌麻痹、腿部感觉异常和反射失调提示继发于病毒介导的免疫反应的急性脱髓鞘炎性多发性神经病。但神经系统症状如果在疾病发作后几天内出现，则考虑为直接感染所致。在第2例患者中，虽然缺乏外展神经受累的影像学证据，但受累眼的视神经鞘膜增强可能反映了病毒性软脑膜炎。考虑到患者的危险因
