致远学院学生境内校外学术交流家长知情同意书.docx

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1、致远学院学生境内校外学术交流家长知情同意书本人张三,系致远学院20XX级物理方向李四(学号,身份证号OOooOO)的家长。我已知晓李四将于2018年1月1日至2018年1月2日期间因境内校外学术交流前往【请依次列出所有前往地】,参与某某活动。学生机票信息:【如前往多个省市,则需列出所有机票行程;在上海地区进行学术交流不用填写】2018年1月1日15:00,浦东机场,东方航空MU*,飞抵广东省广州市,到达时间2018年1月1日18:00;2018年6月2日11:50,白云机场,东方航空MU*,飞抵上海浦东,到达时间6月2日15:55o学生学术交流期间住址:【请详细列出所有住宿地址和住宿日期】20

2、18年1月1日-2018年6月2日广东省,广州市,XXXXXX学生学术交流地址:和学术交流日期】2018年1月2日-2018年6月1日广东省,广州市,XXXXXX学术交流期间当地紧急联系人/导师:【如有多个省市,则应分别列出相应联系人】紧急联系人:李小萌,联系电话135*。*大学*学院/*研究所导师:王大伟,联系电话135*。(如涉及研修,请列出导师具体信息)学生行程:【请列出学生的学术交流全部行程】2018年1月1日到达,1月2日-6月1日,*(学术交流具体信息),6月2日返程。本人已知晓上述信息并与学生充分沟通离校期间的行程、经济、安全等各方面问题,严格按照计划进行,确保学生不去往计划外的任何地点,不从事任何违反中国国家法律法规的活动。本人将在学生学术交流期间保持至少每日一次与学生的沟通,如有特殊情况,将第一时间与致远学院保持联系,学生在离校期间各类费用和安全由学生本人和家长负责。家长签名:家长电话号码:家长身份证号码:

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