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1、2型糖尿病正在成为一种流行病。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）,包括冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病，是2型糖尿病患者死亡和残疾的主要原因。2型糖尿病合并多种危险因素或者合并冠心病、心力衰竭等疾病时，应如何选择治疗药物呢？许多新的降糖药物已被证明对心血管和肾脏保护有效。日前，我国台湾心脏病学会发布了专家共识，我们选择重点内容介绍如下，供大家参考。糖尿病合并多种危险因素糖尿病患者常合并高血压、血脂异常、肥胖和慢性肾脏病（CKD）等多种危险因素,这些危险因素进一步增加了心血管疾病发病风险。对于这些患者，HbAlc目标为7%。二甲双眼可作为一线治疗药物；需要联合治疗者，可选择二甲双胭+SGE-
2、2抑制剂。SGLT-2抑制剂可降低有危险因素患者的复合肾脏终点以及心血管死亡/心衰住院终点。基于REWlND试验和荟萃分析结果，建议将GLP-I受体激动剂作为首选的三线药物,但仅应选择证实有效的药物；下一个药物建议为睡噗烷二酮类（TZD）,例如此格列酮；DPP-4抑制剂对MACE具有中性的作用，可作为第三选择。磺服类（SU）、格列奈类和a_葡萄糖昔酶抑制剂（AGI）是最后的选择。表1糖尿病合并多种危险因素患者的血糖管理TargetHbA1c7%MonotherapyMetforminDualtherapyMetformin+SGLT-2iTripletherapyFirstchoiceMetf
3、ormin+SGLT-2i+GLP-1RAaSecondchoiceMetformin+SGLT-2i+TZDbThirdchoiceMetformin+SGLT-2i+DPP-4iFourthchoiceMetformin+SGLT-2i+SUorglinideorAGIInsulintherapyBasalinsulinorpremixedinsulinorbasalbolusinsulin,plusoralagentsAGI=alpha-glucosidaseinhibitor；DPP-4i=dipeptidylpeptidase4inhibitor；GLP-1RA=glucagon-l
4、ikepeptide-1receptoragonist;SGL-2i=sodiumglucoseco-transporter2inhibitor；SU=sulfonylurea；TZD=tiazolidinedie.aLiragIutide,semaglutide,anddulaglutide.bPiogIitazone.糖尿病合并冠心病冠心病是2型糖尿病患者长期预后的主要决定因素。研究显示，HbAlc每增加1%,致死和非致死性心梗风险增加14%。糖尿病合并冠心病患者的HbAlC目标为7%。二甲双胭仍然是糖尿病合并冠心病患者的一线药物。联合治疗首推二甲双胭+SGLT2抑制剂，其后是二甲双flM
5、+GLPl受体激动剂（利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽），然后是二甲双服+毗格列酮。三联治疗如下表所示。如果需要加第四种药物，建议使用DPP-4抑制剂。表2糖尿病合并冠心病患者的血糖管理TargetHbAIc7%MonotherapyMetforminDualtherapyFirstchoiceMetformin+SGLT-2iSecondchoiceMetformin+GLP-1RAaThirdchoiceMetformin+TZDbTripletherapyFirstchoiceMetformin+SGLT-2i+GLP-1RAaSecondchoiceMetformin+SGLT-2i+TZ
6、DbThirdchoiceMetformin+GLP-1RAa+TZDbInsulinterapyBasalinsulinorpremixedinsulinorbasalbolusinsulin,plusoralagentsCHD=roaryheartdisease；GLP-1RA=glucagon-likepeptide-1receptoragonist;SGLT-2i=sodiumglucoseco-transporter2inhibitor;TZD=thiazolidinedione.aLiragIutide1Semaglutide,anddulaglutide.faPiogIitazo
7、ne.糖尿病合并CKD3期HbAlc目标是7%。SGE-2抑制剂或二甲双胭是一线治疗，首选SGLT-2抑制剂。联合治疗建议使用SGLT2抑制剂十二甲双胭。SGE-2抑制剂可减少MACE和肾脏终点。三联治疗可在SGLT-2抑制剂十二甲双胭基础上加用GLP-I受体激动剂，也可选择睡喋烷二酮或DPP-4抑制剂；对这三类药物不能耐受者，可选择磺胭类、格列奈类或Q-葡萄糖昔酶抑制剂。表3糖尿病合并CKD3期患者的血糖管理TargetHbAIc7%MotherapyFirstchoice8GLT-2iSedchoiceMetforminDualtherapyTripletherapySGLT-2i+met
8、forminFirstchoiceSGLT-2i+metformin+GLP-1RAaSendchoiSGLT-2i+metformin+TZDbThirdchoiceSGLT-2i+metformin+DPP-4iFourthchoice8GLT-2i+metformin+SUorglinideorAGIInsulintherapyBasalinsulinorpremixedinsulinorbasalbolusinsulin,plusoralagentsAGI=alpha-glucosidaseinhibitor;CKD=chronickidneydisease；DPP-4i=dipept
9、idylPePtidaSe4inhbitor；GLP-1RA=glucagon-likepeptide-1receptoragonist;SGLT-2i=sodiumglucosecotransporter2inhibitor；SU=sulfonylurea；TZD=thiazolidinedione.aLiragIutide.semaglutide,anddulaglutide.bPiogIitazone.糖尿病伴缺血性卒中病史目标HbAlc7%o二甲双脏或吐格列酮应作为有卒中病史的糖尿病患者的一线治疗。双联治疗建议使用二甲双胭+毗格列酮。三联治疗建议在二甲双胭+此格列酮基础上加用GLP-I
10、受体激动剂，其次是SGLT-2抑制剂。如需加用第四种药物，建议选择DPP-4抑制剂。表4糖尿病伴卒中病史患者的血糖管理TargetHbAlC7%MotherapyFirstchoiceMetforminSecondchoiceTZDaDualtherapyMetformin+TZDaTripletherapyArstchoiceMetformin+TZDa+GLP-1RAbSecondchoiceMetformin+TZDaSGLT-2iInsulintherapyBasalinsulinorpremixedinsulinorbasalbolusinsulin,plusoralagentsDP
11、P-4i=dipeptidylpeptidase4inhibitor;GLP-1RA=glucagon-likepeptide-1receptoragonist;SGL-2i=sodiumglucose-trasporter2inhibitor;TZD=thiazolidinedione.aPioghtazone.tLiragIutide,Semaglutide,anddulaglutide.糖尿病合并心力衰竭HbAlc目标7.5%。SGLT-2抑制剂为一线药物。双联治疗可选SGLT-2抑制剂十二甲双服。对于患有低氧血症相关疾病（例如急性心衰、休克或脓毒症）者,不应使用二甲双胭，以避免发生乳酸
12、性酸中毒。如需加用第三种药物，建议选择GLP-I受体激动剂，其次是DPP-4抑制剂。表5糖尿病合并心力衰竭患者的血糖管理TargetHbA1c7.5%MonotherapyDualtherapyTripletherapyFirstchoiceSecondchoiceThirdchoiceFourthchoiceInsulintherapySGLT-2iSGLT-2i+metforminSGLT-2i+metformin+GLP-1RAaSGL-2i+metforminDPP-4ibSGLT-2i+metformin+SUorAGISGLT-2i+metformin+glinideBasalin
13、sulinorpremixedinsulinorbasalbolusinsulin,plusoralagentsAGI=alpha-glucosidaseinhibitor；DPP-4i=dipeptidylpeptidase4inhibitor；GLP-1RA=glucagon-likepeptide-1receptoragonist;SGL-2i=sodiumgluse-transporter2inhibitor；SU=sulfonylurea.IiraglutidelSemaglutidelanddulaglutide.0SitagIiptinandIinagliptin.合并CKD,哪
14、些降糖药物需要调整剂量？CKD可影响降糖药物的药代动力学或药效学，某些药物需要调整剂量。胰岛素一般用于CKD分级更高的患者,无论使用哪种胰岛素均应减少剂量。二甲双服经肾脏排泄，应减少剂量以避免可能的乳酸性酸中毒。2020ADA指南指出，eGFR低至30mLmin1.73m2的患者可安全使用二甲双胭。那格列奈通过肝脏代谢，不需要降低剂量，但GFR降至30mLmin1.73m2时需要调整剂量。Q-葡糖甘酶抑制剂（例如，阿卡波糖）在胃肠道内几乎完全被代谢，考虑到其降糖效果和缺乏肾脏病患者中使用的长期试验，建议CKD4期和5期患者避免使用阿卡波糖。此格列酮几乎完全被肝脏代谢，可用于CKD3-5期患者，
15、无需调整剂量；但是概要可能会导致液体潴留，不应用于心衰患者。DPP-4抑制剂中，西他列汀、沙格列汀、阿格列汀和维达列汀在CKD患者中需要调整剂量；利格列汀主要通过肠肝系统消除，无需调整剂量。在GLP-I受体激动剂中，CKD3期患者必须调整艾塞那肽和利西拉来的剂量，这两种药物不能用于CKD4-5期患者；利拉鲁肽、索马鲁肽和度拉糖肽无需调整剂量，利拉鲁肽和度拉糖肽可用于CKD4-5期患者，索马鲁肽不能用于终末期肾病患者。SGLT-2抑制剂已被批准用于eGFR45mLmin1.73m2的患者,使用前应评估容易导致急性肾损伤的因素并在使用时进行监测，包括血容量不足、慢性肾功能不全和伴随用药（利尿剂，ACELARB,非俗体抗炎药）。eGFR(mLminL73n)45-S9(stage3a)30-44(stage3b)15-29(stage4)15(stageS)BiguanidesMetforminSulfonylurea
