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1、临床过敏反应诊断标准、分级标准及肾上腺素用法用量和注意事项严重过敏反应严重过敏反应是指机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应，其主要临床特征为快速出现威胁生命的呼吸系统或/和循环系统问题，大部分情况下会出现皮肤黏膜系统症状。诊断不及时、救治不当可导致严重后果，包括过敏性休克。严重过敏反应诊断主要依据为详细的病史采集，包括症状和体征，以及症状体征突然出现之前数分钟至数小时内所有暴露的已知或可疑变应原、可疑环境相关的详细信息。严重过敏反应的诊断标准见表1,并注意患者可能出现其他非典型症状。当症状满足以下3个标准的任意一个时，患者极可能发生急性严重过敏反应。表1严重过敏反应的诊
2、断标准疾病呈急性发作（几分钟至数小时内），有皮肤和/S洗系蜘S状，如皮ff.位或期I.JB型!肿1M麻大等,及以下任一系统症状（不考虑过到S接触史）：1A.IWR系统症犹如音哑.咳胸闷、气珀.呼吸困难.吗.支气管痉挛.发组、呼气流败值下降、血气不足等.B,血压下降（见标准3）期相关的终末H官功能建碍，如麻木.凯张力减退、康、大小便失禁等.者禳触可疑过敝原后几分伸至数的内有下述2项及以上的症状快速发作：A.皮肤阳蛆织症状.如各种皮磨，虐庠或射1.JB舌红肿和/或麻木等.）B、*艮系统症状，如“例、气短、支气管g,Utt.X流值下Ir血氧不足等.U血压下降或修末照官功帼受累，如肌张力就退，朦，大小
3、便失禁等.D、持续的胃肠系统症状，如81痛恶心、呕吐等.思含接触已知过敏原后几分钟至敷外的内血压下1：A.9）:枚身压低于相年龄的正常值2岁，收缩压370mmHg1-10,收缩压（7OmmHg2xM）;1117岁,IiMWl30%严重过敏反应的分级及不同分级的处理严重过敏反应分级标准见表2,以患者出现的最严重症状为准。表2严重过敏反应的分级标准分Ifi临床寰现只有皮肤骷朦系统症状和胃肠系统症状，血流动力学粉定，呼吸系统功能稳I级定皮肤皓朦系统症状：皮疹，福庠或潮红，虺舌红肿和/S海木等.胃肠系统症状：BM.SK呕吐等.出现明显呼吸系统症状或血压下降.呼吸系统症状：闾、气短,呼眼困难、喘吗、支气
4、管瘗挛、发绢、呼气流H级峰值下降、血l不足等.血压下降：成人收缩压8090mmHg或比基础值下降30%40%;第晤儿：1岁,收I压7OmmHg;170岁收缰压7OmmHg*2x年龄）；1177岁：收缰压90mmHg或比也值下降30%40%.出现以下任一症状：神志不清、墙肿.意识丧失.产重的支气痉挛和/或喉2头水肿、发组、重度血压下降（收缩压80mmHg或比处值下降40%）、大取小便失禁等.T发生心跳和/或呼吸鬻停其中，对于被确诊为II级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物，并且应尽早使用。对于II、In级反应患者，应首选肌内注射肾上腺素；对于胃肠系统症状难以缓解的I级反应患者也可
5、考虑肌内注射肾上腺素。对于已发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的IV级反应患者，应静脉注射肾上腺素；对发生H、In级反应且在ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。对于n、In级反应患者，静脉注射/肌内注射肾上腺素23次后,或ICU内/手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素；对于IV级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。抢救严重过敏反应为何首选肾上腺素而不是地塞米松抢救严重过敏反应，肾上腺素是严重过敏反应的一线治疗措施，肌内注射应作为首选给药途径。而糖皮质激素仅作为严重过敏反应救治的二线用药或辅助治疗。主要原因如下：1 .药理作
6、用不同严重过敏反应的临床特征为气道和/或呼吸和/或循环（ABe）问题，主要表现为血压下降、支气管收缩，黏膜水肿、过敏介质释放，呼吸困难等。肾上腺素是一种l和B受体激动剂，l受体激活增加血管收缩，增加外周血管阻力，并减少黏膜水肿（如上气道的黏膜水肿）。l受体激活使心肌收缩力增强和心脏变时性增加，改善心功能；2受体激活可增加支气管扩张，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞的炎症介质释放，防止或逆转上、下呼吸道的气流阻塞。肾上腺素用于处理严重过敏反应的病理生理学改变时，其药理作用优于其他任何药物。糖皮质激素（如，地塞米松）其主要作用是下调晚期（而不是早期）炎症反应，也不能逆转低血压，对严重过敏反应的初始症状体
7、征作用非常轻微甚至无作用，无法缓解危及生命的上气道或下呼吸道阻塞、低血压或休克，最终不能挽救生命。2 .起效时间不同肾上腺素起效迅速，肌肉注射后肾上腺素的吸收遵循双相曲线，初始峰值出现在51OnIin内。国际指南一致认为，当过敏反应特征持续存在时，应每515min重复一次肌肉注射肾上腺素。糖皮质激素起效缓慢（4飞小时,），这类药物并不能缓解全身性过敏反应的初始症状和体征。3循证依据肾上腺素在严重过敏反应治疗中的作用是不可替的。现有明显倾向于肾上腺素治疗全身性过敏反应有益，而且肾上腺素给药不足或延迟与严重过敏反应的病死率、缺氧和/或缺血所致脑病、双相全身性过敏反应（患者初次发作的症状缓解后，在未
8、接触过敏原的情况下严重过敏反应的症状再次发作）有关。对于II级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物，而非地塞米松（见表3）o来源相樗2020WAO严 过敝反应指导意见Kl202IEAACI严第 过敏反应指南更新）严过敏反应通常用皮质澈感陨防症状迁延，尢其是有辱N症状的患者.同时可预防双相反应（如峥脉应用氧化可的松或甲波尼龙）.但越来越多的证JK认为皮质意索在严过敝反应急性期治疗中无益或有害,常规使用Q皮质激素存在争议.因此在过敏反应急性治疗中,用皮质激素仅作为二蛾药物堆荐.皮质激素通常用于过敝反应，认为箕可以预防长期症状和可他的双相反应但具有效性的证IS有1可财儿童有吉,2022
9、RCUK前淳 营理严.过敏反应福南”2021中旬LB产 至过敝反应涉断与 治疗mT议网2020临床实践指 南：过敝反应的急 诊管理）网2019严过敏反 应急救指南推荐 席见皮质类B）酬如融化可的松）不再*健议作为过触反应的常规治 Tf,除非在苜次复苏后出财治性反应或持续的峰崎/休克 其次,在治疗过It反应时不应延迟或0代适当的器上索剂量.全身Wt皮质激器主要用于产些过敝反应的辅助治疗.因起效If IV.起不到急救作用.有硒究表明，应用全身精皮质激素的患 儿住院时间也的，但并无足券证据支持皮质激索对双相严重 过敝反应有预防作用.H皮质激索可作为二线用药.口服、肌注或酵脉注豺需皮质激 素可以降低双
10、相或长期过敝反应的风豌（非常不定的证据）. 如果阳上腺素注射后支气传痉拿持续或出现呜，可以考虚大 剂量化布地奈色.箫皮质激索可作为产过敏反应救治的二药.口服或静脉 注射WW?质激素可随会降低发生双相反应或迟发相反应的风睑. 若患者出现持续的支气管痉享，可考虑Ir化吸入或龄麻给予M 皮质激素.糖皮质激素不再被建议作为过敏反应的常规紧急治疗，除非在首次复苏后出现难治性反应或持续的哮喘/休克等特定情况下使用可能有益。其次，在治疗过敏反应时不应延迟或替代适当的肾上腺素剂量。表4总结三种常见的肠外糖皮质激素的剂量和给药：氢化可的松、甲强龙和地塞米松。可口服强的松或强的松（05lmgkg,最多50mg）o
11、如果选择给予糖皮质激素，连用2日即可。之后可直接停用糖皮质激素。药物给药途径成人大计（mg）儿”大计(mg)0注氧化可的松IVffiIM2-4mgg2001起效快,但可能含有乙BJ,这在过敏反应的处理中可能甲强龙IVSEIM12mgkg1SO起效迅瓯但在初级保健层面可能不可用地塞米松IVSEIM0.10.4mgkg2010起效慢.价格便宜,供应广泛肾上腺素的用法用量及注意事项严重过敏反应时推荐肾上腺素肌注，可静脉注射但不推荐皮下注射，肌注部位为大腿中部外侧。理由是在发生严重过敏反应时，皮下组织血循环量不足，不利于药物吸收。相比皮下注射更推荐肌内注射，是因为后者可实现更快地全身吸收。肌内注射也优
12、于静脉推注，因为在许多情况下前者起效更快、安全性更好（如心血管并发症发生风险更低，如重度高血压和室性心律失常。肾上腺素静脉途径不作为严重过敏反应的初始治疗，但出现难治性呼吸窘迫或低血压时肌注肾上腺素可能无效，需尽早静脉注射肾上腺素(静脉注射途径可致严重心律失常，应在有监护条件下由经验丰富的医务人员操作，最好使用输液泵静脉输注)。肾上腺素的使用剂量为0.01mgkg,成人和青少年肌注最大剂量为0.5mgo12岁儿童最大剂量为0.3mg。如果治疗反应欠佳,515min后可重复给药。关于肌注肾上腺素剂量的选择，WAO2020指南建议依照年龄选择，建议则涵盖前者和EAACI最新建议，从年龄和体重双重角
13、度考虑为临床医生和患者提供了更加详细的剂量参考(见表5)表5肌肉注射肾上腺素的推荐剂量年龄或体重 1 岁或 10 kg1 : 1 0 WS*0.01 mg kg1 5 岁或 7.5 25 kg612 岁或25 kg青少年和成人1：1000肾W素015mg=0.1SmL1:10g!l0.3mg=0.3mL1:10iK0.5mg=OSmL肾上腺素肌肉注射时不用稀释，直接取原液；如果是静脉注射则需要拿原液来稀释。静脉注射肾上腺素的剂量说明如下4：IV级：成人及14岁儿童1mg,14岁儿童0.01-0.02mg/kg;In级：成人及14岁儿童0.102mg,14岁儿童OOO20Olmgkg(210gk
14、g);H级：成人及14岁儿童0.01005mg,14岁儿童0.000.002mgkg(2gkg);现有肾上腺素注射液的原液规格一般为1mL:lmg,浓度为0.1%,即1:1000o在静脉推注时，注射用肾上腺素(1mgmL)必须稀释至10-20mL(0.05-0.1mgmL,即1:20000至1:10000)。如果在3-5min(IV级)或12min(II级11I级)内效果不理想者可重复给药。静脉滴注肾上腺素的剂量为320g(kg.h)；浓度为0.004mg/mL(1：10000l：250000),即将现有InIL：1Ing规格的肾上腺素注射液稀释10250倍。在危及生命的严重过敏反应的紧急救治中，肾上腺素的使用没有绝对的禁忌证；但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用。静脉使用肾上腺素时应注意控制浓度，并进行持续心率、血压、呼吸、血氧饱和度的监测。发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射。
