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1、中国公路建设行业协会科学技术进步奖申报书项目名称:申报单位:完成人员:中国公路建设行业协会科学技术奖办公室制中国公路建设行业协会科学技术进步奖申报书（年度）一、基本情况牵头申报单位（盖章）项目名称主要完成人主要完成单位（包含牵头申报单位）学科分类名称1代码2代码3代码所属国民经济行业所属国家重点发展领域任务来源具体计划、基金的名称和编号：己呈交的科技报告编号：授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始：年月日完成：年月11中国公路建设行业协会科学技术奖奖励办公室制二、科技成果简介（不超过一页）三、主要科技创新（围绕科技创新点的创新性、先进性、创新程度、应用效果和对行业科技进步的
2、作用和示范性,做出客观、真实、准确评价。）四、客观评价（围绕科技创新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用，做出客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论及行业机构科技成果评价，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）1.推广应用情况、推广应用情况、经济效益和社会效益（请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述。）2 .近两年经济效益单位：万元人民币自然年完成
3、单位其他应用单位新增销售额新增利润新增销售额新增利润2019年2020年累计主要经济效益指标的有关说明:其他经济效益指标的有关说明:3 .社会效益六、主要知识产权证明目录（不超过10件）知识产权类别（发明专利.外观、实用新型、标准、软件著作权权、集成电路布图设计、其它）知识产权具体名称国家（地区）授权号授权H期证书编号权利人发明人发明专利有效状态承诺：上述知识产权已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。第一完成人签名:七、主要完成人情况表姓名性别排名国籍出生年月出生地民族身份证号归国人员归国时间技术职称最高学历最高学位毕业学校毕业时间所学专业电子邮箱办公电话移动电话通讯地址邮政编码工作单位行政职务二级单位党派完成单位所在地单位性质参加本项目的起止时间至对本项目技术创造性贡献：曾获国家（省部及社会力量）科技奖励情况:八、主要完成单位情况表单位名称排名法定代表人所在地单位性质传真邮政编码通讯地址联系人单位电话移动电话电子邮箱对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：九、附件1,核心知识产权证明2 .评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件3 .科技查新报告4 .应用证明（模板见附表1）5 .完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表2）6 .其他证明
